隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展，醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域自由就醫模式的實(shí)施，我國醫療資源配置及利用的“倒金字塔”問(wèn)題日趨嚴重，導致大型醫院“門(mén)庭若市”，基層醫療機構“門(mén)可羅雀”。2009年，國務(wù)院在《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出要切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，建設結構合理、覆蓋城鄉的醫療服務(wù)體系。2015年，國務(wù)院出臺《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》，強調以慢性病分級診療為突破口，加強區域醫療中心與基層醫療機構的有序銜接，引導形成科學(xué)合理就醫秩序，建立符合國情的分級診療制度。然而，經(jīng)過(guò)幾年的改革，“基層首診、雙向轉診”的就醫模式大多流于形式，醫保差異化支付政策也并未真正起到引導患者理性就醫的作用。因此，本研究以四川省慢性病患者為研究對象，了解其基層醫療機構就診情況，并尋找影響因素，探討形成慢性病患者分級診療的有序模式。

一、對象與方法

1、研究對象

以四川省6個(gè)地市州各級醫療機構的慢性病患者為研究對象。采用多階段分層抽樣方法。首先將四川省內21個(gè)地市州按人口密度（高、低）、人均GDP水平（高、中、低）分為6層，每層隨機抽取一個(gè)地市州，共6個(gè)城市。每個(gè)城市的醫療機構按級別分為三層：第一層為三級醫療機構，第二層為二級或縣級醫療機構，第三層為社區衛生服務(wù)中心或鄉鎮衛生院。每層選取一所醫療機構，共18所醫療機構。每所醫療機構隨機調查一定數量的慢性病患者，共調查1350名，收回有效問(wèn)卷1330份，有效率為98.5%。

2、研究方法（略）

二、慢性病患者選擇基層就診的影響因素

調查結果顯示，慢性病患者所在區域的人口密度、家庭人均月收入、自我感覺(jué)健康狀況、是否知曉基層就診的疾病目錄、在基層是否有固定的醫務(wù)人員、家至最近的基層醫療機構的步行時(shí)間對患者選擇基層就診均有影響。具體表現在慢性病患者所在城市人口密度高、知曉所在社區基層首診的疾病目錄范圍并且在基層醫療衛生機構有固定的醫務(wù)人員，更傾向選擇基層就診。家庭人均月收入低于1000元、自我感覺(jué)健康狀況較好，家至最近的基層醫療機構步行時(shí)間在15分鐘以?xún)鹊穆圆』颊吒鼉A向選擇基層就診。

三、討論

隨著(zhù)人口老齡化與疾病譜的變化，慢性病已經(jīng)成為我國居民健康的頭號威脅。慢性病患者年齡普遍在60歲以上，是威脅老年人生命健康及生活質(zhì)量的最主要危害因素。控制慢性病患者病情、延緩并發(fā)癥的發(fā)生，是慢性病防控工作的重中之重，也是國家基本公共衛生服務(wù)的重點(diǎn)工作內容。2009年起新一輪深化醫藥衛生體制改革中，政府明確了基層醫療衛生機構慢性病健康管理提供主體的角色。經(jīng)過(guò)幾年的探索，理想的慢性病診療管理模式需要各級醫療機構開(kāi)展業(yè)務(wù)協(xié)作，由上級醫院的專(zhuān)科醫生對患者明確診斷、制定標準的藥物治療方案，然后將病情穩定的患者轉至基層醫療機構，由基層醫生在制定的規范下實(shí)施標準治療，并定期檢測，必要時(shí)向上轉診，由此形成循環(huán)的慢性病分級診療體系。

本次研究的慢性病患者來(lái)自四川省不同經(jīng)濟水平及人口密度的城市，具有較好的代表性。研究發(fā)現，慢性病患者的文化程度普遍較低，家庭人均月收入差距很大，且無(wú)業(yè)或失業(yè)比例較高，超過(guò)一半的患者患1種慢性病，但仍有極少數患者同時(shí)患4種及以上的慢性病。基本醫療保險基本實(shí)現了全覆蓋。

研究結果顯示，慢性病患者分級診療第一環(huán)節“基層首診”的知曉率較低，且僅有15.5%的患者知道“基層首診”的疾病目錄范圍。2016年有63.1%的慢性病患者有過(guò)基層就診的經(jīng)歷，但就診次數偏低，超過(guò)一半的患者全年就診次數在3次以下，對基層醫療衛生服務(wù)的利用嚴重不足。有過(guò)基層就診經(jīng)歷的患者對基層醫療機構最不滿(mǎn)意的原因主要為醫務(wù)人員技術(shù)水平低，其次為藥品種類(lèi)少、環(huán)境設備條件差，這與國內其他有關(guān)基層醫療機構的滿(mǎn)意度調查分析結果基本一致。68.5%的慢性病患者表示如果在所在社區基層醫療機構擁有固定的醫務(wù)人員，愿意患一般疾病時(shí)首選該醫療機構就診。然而目前在基層醫療機構擁有固定醫務(wù)人員的患者比例較低，有待進(jìn)一步大幅度提高。

本次研究發(fā)現，慢性病患者所在城市的人口密度高、知曉所在社區基層首診的疾病目錄范圍、在基層醫療衛生機構有固定的醫務(wù)人員，家庭人均月收入低、自我感覺(jué)健康狀況較好，距離最近的基層醫療機構近，均會(huì )導致其更愿意選擇基層就診。慢性病患者大多需要長(cháng)期隨訪(fǎng)與監測，對醫療服務(wù)資源的數量及可及性要求較高。人口密度高的地區，醫療資源相對更為有限，為節約時(shí)間，降低看病的難度，患者更愿意選擇基層就診。基層醫療機構多通過(guò)宣傳欄、開(kāi)設健康課堂、下社區等方式進(jìn)行各種宣教活動(dòng)，其范圍多集中于該機構附近。因此住家越靠近基層醫療機構，日常生活中越容易接觸到基層醫療機構的工作人員，能夠多渠道接受到相關(guān)宣傳和教育[9]，對基層首診的疾病目錄范圍更加清楚。同時(shí)，由于日常接觸多，患者與醫務(wù)人員也更容易建立起信任的感情，有醫療服務(wù)需求時(shí)，就更愿意前往該基層醫療機構。

家庭人均月收入低的慢性病患者，因其收入水平低導致支付能力不足，且長(cháng)期處于患病狀態(tài)加重經(jīng)濟負擔，因此更愿意選擇能夠解決大部分基本醫療問(wèn)題且費用較低、報銷(xiāo)比例較高的基層醫療機構就診，并能夠對其提供長(cháng)期的慢性病管理及監測。這與苗春霞等人對社區居民的研究基本一致。自我感覺(jué)身體健康狀況良好的患者，對醫療服務(wù)的需求相對較低，就診時(shí)更愿意選擇方便程度較高的基層醫療機構。

綜上所述，四川省慢性病患者的基層醫療機構就診率尚有待進(jìn)一步提高。實(shí)現的關(guān)鍵環(huán)節之一在于提高患者在基層擁有固定醫務(wù)人員的比例，這與在社區推行家庭醫生簽約服務(wù)模式的理念異曲同工。不僅有利于暢通患者了解基層醫療機構、慢性病防治與自我管理知識的渠道，還能夠增進(jìn)患者對基層醫務(wù)人員的信任感、依賴(lài)感，有利于推進(jìn)慢性病分級診療體系的完善。