隨著(zhù)城鎮化進(jìn)程的逐步推進(jìn)，居民物質(zhì)文化水平的逐步提高，居民對城鄉醫療資源的合理布局和醫療服務(wù)水平的提升有了更高要求。

分級診療制度旨在形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療模式，以實(shí)現合理的就醫格局。2016年《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》（《改革意見(jiàn)》）要求推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，即推進(jìn)“1+1+1”組合簽約服務(wù)模式。

該模式在上海市等地發(fā)揮了較好的效果。但是由于西部地區存在經(jīng)濟、文化和醫療條件較差、動(dòng)力不足等問(wèn)題，其在西部地區的開(kāi)展形勢不容樂(lè )觀(guān)。

本文從政府、醫療機構及患者3個(gè)層面，分析西部地區“1+1+1”分級診療模式推行動(dòng)力不足的原因，并提出針對性建議，以期為西部地區的分級診療建設提供依據。

一、“1+1+1”分級診療模式的內涵

分級診療制度是指要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實(shí)現基層首診和雙向轉診。

分級診療是指為了提高醫療衛生體系的效率、公平性、可及性和可負擔性，根據區域衛生規劃和各級醫療衛生機構的功能定位，按照疾病的輕重緩急與治療的難易程度進(jìn)行分級，不同類(lèi)型的醫療衛生機構承擔不同類(lèi)型疾病或疾病不同階段的治療，在三醫聯(lián)動(dòng)的基礎上，以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”為核心，以完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò )、運行機制和激勵機制為保障，形成科學(xué)合理的就醫格局。

“1+1+1”分級診療模式是上海市實(shí)施分級診療制度的突破口，即居民與家庭醫生團隊簽約的同時(shí)，自愿選擇1家區級和1家市級醫療機構簽約，形成“1+1+1”簽約組合，居民患病后先至家庭醫生處就診，若病情嚴重，再由家庭醫生轉診至簽約組合中的二、三級醫院。

二、“1+1+1”分級診療模式的實(shí)施現狀

2016年國務(wù)院印發(fā)的《改革意見(jiàn)》提出：推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，要求各地結合當地情況，主動(dòng)創(chuàng )新落實(shí)。2017年的兩會(huì )《政府工作報告》明確要求分級診療試點(diǎn)和家庭簽約服務(wù)擴大到85%以上地市。但受經(jīng)濟、社會(huì )和醫療條件影響，我國東、西部地區分級診療制度的實(shí)施進(jìn)程存在差距。

東部地區

2007年，上海市首先在徐匯區、閔行區等5個(gè)區試點(diǎn)該模式。2011年，上海市建立以“1+1+1”簽約組合為核心的家庭醫生制度，并于2013年全面推行。

上海市遴選出65家社區衛生服務(wù)中心作為“1+1+1”簽約首批試點(diǎn)單位，對試點(diǎn)單位信息系統進(jìn)行改造，并已全面開(kāi)展簽約工作。截至2017年11月，上海市“1+1+1”簽約居民已超300萬(wàn)，其中60歲以上老年人227萬(wàn)；簽約居民2017年內門(mén)診近80%發(fā)生在簽約醫療機構組合內，近60%發(fā)生在其簽約社區衛生服務(wù)中心內；全市239家社區衛生服務(wù)中心開(kāi)展了“2.0版”全覆蓋。

廈門(mén)市的“慢病先行，兩病起步，三師共管”策略，柔性引導和推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源“雙下沉”，創(chuàng )立了“醫院愿意放，基層愿意接，接得住”的體制機制；福建省三明市發(fā)揮醫保杠桿作用，引導參保居民基層首診和雙向轉診。

西部地區

直接采用“1+1+1”簽約模式推進(jìn)分級診療實(shí)施的研究報道較少，大多數省份結合自身情況，探索出不同的分級診療實(shí)施策略。

四川省以“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)搭建省部級遠程醫療中心，連接市縣級醫院的遠程醫療系統，鼓勵遠程診治與技術(shù)指導；甘肅省會(huì )寧縣試行“首診醫師制，按病種按級別付費，嚴格雙向轉診制”策略并試點(diǎn)新農合分級診療；而云南省等地則還處于搭建框架狀態(tài)。

據國家衛生計生委統計信息中心數據顯示，截至2016年11月底，全國公立醫院比上一年減少430個(gè)，民營(yíng)醫院增加1955個(gè)，社區衛生服務(wù)中心（站）和鄉鎮衛生院有所增加。

分級診療制度的推行涉及醫保、醫藥保障和醫院等多方利益，因此各地模式雖發(fā)揮了一定實(shí)效，但動(dòng)力不足問(wèn)題直接制約分級診療制度的有效實(shí)施。

如甘肅省會(huì )寧縣推行分級診療試點(diǎn)后，鄉鎮衛生院的總診療人次增加54.4%，但雙向轉診進(jìn)展緩慢，且在目前不夠成熟的醫療體系下，醫生多點(diǎn)執業(yè)較難貫徹落實(shí)。加之各地社會(huì )環(huán)境和醫療條件不同，分級診療制度實(shí)施的進(jìn)展和推進(jìn)路徑也各異。

三、西部地區“1+1+1”分級診療模式推行動(dòng)力不足的原因

“1+1+1”分級診療模式實(shí)施的動(dòng)力來(lái)源主要與患者、基層醫療衛生機構、上級醫院及政府密切相關(guān)。該模式要有活力，患者要愿意簽約、愿意就診于基層；基層醫療衛生機構要有能力滿(mǎn)足患者需求，愿意上轉患者；上級醫院要愿意下轉患者，允許醫療資源流入基層；政府作為宏觀(guān)調控者，需要統籌局勢，及時(shí)制定協(xié)調政策、策略等。

政府方面

政府是推進(jìn)該模式的宏觀(guān)調控者，包括模式構建、政策制定、資金投入及利益協(xié)調等都離不開(kāi)政府的主導。

一是醫保問(wèn)題。西部地區經(jīng)濟較為落后，居民收入較低，而當前基層醫保制度不健全、報銷(xiāo)比例差距較小，從而導致基層醫療衛生機構對患者缺乏吸引，如廣西各級醫療機構實(shí)際報銷(xiāo)比例相差不大，難以吸引患者到基層就診。醫保對西部地區居民的影響力更大，合理的醫保政策可為“1+1+1”分級診療模式的推進(jìn)注入強大動(dòng)力。

二是利益沖突問(wèn)題。推行該模式，上級醫院的門(mén)診量會(huì )減少，加之政府鼓勵上級醫院幫扶基層醫療衛生機構，卻尚未建立配套的補償機制，也未制定出有效的考核評價(jià)體系和獎懲制度，致使醫院對分級診療制度配合度不高。三是政府對人才的培養和輸送缺乏有力引導。目前全科醫生的數量和質(zhì)量尚未達標，大多數醫生不愿做全科醫生，認為全科醫生技術(shù)水平有待提高，且大多不愿意到基層工作，因此基層的醫務(wù)人員偏年輕化、低學(xué)歷化，高端人才稀少。

四川省基層醫療衛生機構中具有公共衛生執業(yè)醫師資格的人員僅占1.2%，低學(xué)歷、低職稱(chēng)人員占比大，學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干缺乏，人才難引進(jìn)、易流失。推行“1+1+1”分級診療模式，需要政府制定配套政策，加強頂層設計。

醫療機構方面

一是公立醫院擴張。大多數公立醫院屬差額撥款單位，政府補助難以滿(mǎn)足其實(shí)際發(fā)展需求，強烈的贏(yíng)利意識和擴張性致使上級醫院收治一些常見(jiàn)多發(fā)病患者，而部分基層醫療衛生機構則安于政府的公共衛生補助，工作積極性嚴重不足，造成醫院不愿放、基層接不住。

二是基層醫療衛生機構醫療服務(wù)水平較低。目前醫務(wù)人員的職稱(chēng)晉升、福利發(fā)放及人事檔案等都在原單位，且未出臺系統的醫生多點(diǎn)執業(yè)管理措施，造成醫生多點(diǎn)執業(yè)情況不佳，人才難以流向基層。西部地區城鎮化起步較晚，發(fā)展緩慢，基層醫療衛生機構基礎薄弱，硬件設施較差，易造成“設施差，規模小-效益低-高端人才引進(jìn)難，易流失-基層落后”的惡性循環(huán)。我國三級醫療服務(wù)模式呈“倒金字塔”狀，80%的醫療衛生資源集中于城市的大中型醫院，僅20%在基層，城鄉醫療技術(shù)水平差異明顯，這嚴重制約了“1+1+1”分級診療模式的推行。

三是上級醫院難以實(shí)質(zhì)性幫扶基層。各醫院均要兼顧自身利益，且彼此間甚至存在內部醫療資源和市場(chǎng)的競爭，上級醫院技術(shù)和人才的幫扶恐難使基層社區醫療技術(shù)水平有實(shí)質(zhì)性提升。上級醫院幫扶基層，需要額外的財力、物力、人力，但目前政府補償機制尚不健全，未制定出系統明確的考核評價(jià)體系和獎懲制度，幫扶難出實(shí)效。

患者方面

患者本是“1+1+1”分級診療模式的直接受益者，但現階段，若不做好正確引導和政策的有效運行，患者也可能成為推進(jìn)分級診療的阻力。

一是就醫觀(guān)念難轉變。長(cháng)期以來(lái)，患者自由就醫習慣已形成，實(shí)施定點(diǎn)就醫患者會(huì )認為剝奪或限制了就醫選擇權，認為上級醫院治療“起效快”“一步到位”，這兩點(diǎn)促使患者趨向上級醫院就醫。

二是西部地區居民對分級診療制度知曉率低。如四川省蒼溪縣居民了解雙向轉診政策的僅占5.3%，大部分表示完全不知道。

三是基層醫療衛生機構的醫療設施較落后、就診環(huán)境較差、專(zhuān)家人數較少、醫護人員水平較低的形象已在患者腦海中形成，短期內改變比較困難。隨著(zhù)人們生活水平的提高，患者存在趨高心理因素，對基層醫療水平的不信任，致使其不愿首診在社區。

四、西部地區“1+1+1”分級診療模式推行動(dòng)力不足的解決措施

西部地區“1+1+1”分級診療模式推行動(dòng)力不足的解決措施西部地區的經(jīng)濟、社會(huì )、醫療、教育、居民素質(zhì)等水平與東部有差距，補足該模式推進(jìn)的動(dòng)力，需“政府主導、醫保引導、穩中求進(jìn)、剛柔相濟”。推進(jìn)分級診療，應著(zhù)力解決“基層接得住、醫保能報銷(xiāo)及患者真受益”3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。西部地區應在此基礎上破解“醫院愿意放，政府善調控”問(wèn)題。

（1）成立專(zhuān)業(yè)研究團隊，加強頂層設計

（2）發(fā)揮醫保作用，促進(jìn)患者下沉

（3）發(fā)展基層，提高基層醫療服務(wù)水平和技術(shù)

（4）加快信息化建設，為分級診療提供技術(shù)支持

（5）引導居民改變就醫觀(guān)念

五、小結

分級診療的推行必將是一個(gè)長(cháng)期的過(guò)程，我國東西部地區情況存在差距，推動(dòng)分級診療的動(dòng)力來(lái)源也會(huì )有所差別，各地要結合當地經(jīng)濟、社會(huì )環(huán)境及醫療資源等實(shí)際情況，尋找突破口，補足各級動(dòng)力。西部地區總體條件較差，推進(jìn)分級診療，需剛柔并濟，政府主導，緊抓醫保，穩中求進(jìn)，不可“一刀切”，也不可不顧各方利益急于求成。