院外心血管疾病死亡約60%以上是由心臟性猝死（SCD）導致的，大多數SCD是由室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）所致。在第28屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議上，國家心血管病中心、中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院楊艷敏教授，就室性心律失常心電現象做了精彩報告。

　　室性心律失常病因復雜，而且臨床變異度大，可以從良性過(guò)程至嚴重后果，包括猝死，也可以從無(wú)癥狀至嚴重癥狀，癥狀與預后不完全匹配。其治療與預后取決于心律失常的性質(zhì)及基礎疾病，因此，室性心律失常心電現象的識別對治療策略選擇至關(guān)重要，需要注意的是，心電圖的解讀不能脫離臨床。

　　1.寬QRS心動(dòng)過(guò)速識別

　　寬QRS心動(dòng)過(guò)速是指QRS時(shí)間≥120ms，頻率＞100次/min的心動(dòng)過(guò)速。

　　寬QRS心動(dòng)過(guò)速識別包括：室房分離、融合波和心室?jiàn)Z獲、融合波和心室?jiàn)Z獲、無(wú)人區電軸、QRS波的同向性、QRS波形態(tài)、AVR單導聯(lián)等。其中，房室分離在長(cháng)程記錄、QRS波群幅度低的導聯(lián)易于發(fā)現，是診斷室性心動(dòng)過(guò)速的重要特征。

　　多形寬QRS心動(dòng)過(guò)速識別包括多形室速和預激伴房顫。多形室速，無(wú)論是QRS波群的極性，還是QRS波群前、中、后各個(gè)部分，均多變；RR間期不等，但長(cháng)短變化的程度相比預激綜合征合并心房顫動(dòng)者要小。預激伴房顫，QRS波群為融合波，極性不變，形態(tài)相對一致。QRS波群前半部分隨前RR間期長(cháng)短而變化，即前RR周期越長(cháng)，則預激成分越小，反之亦然；后半部分相對保持不變。

　　2.寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

　　體表心電圖鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速最簡(jiǎn)便實(shí)用，但有局限性，需結合病史和體檢。若患病史多年、反復發(fā)作和突然停止，應考慮SVT；若患者合并有器質(zhì)性心臟病，如DCM、MI、CHF，有黑曚、暈厥或猝死家族史，應考慮VT。診斷不清時(shí)按室性心動(dòng)過(guò)速處理。

　　多形性室速常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌潯２煌?lèi)型的多形性室速，搶救治療措施完全不同。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩定者，可按室顫處理。2013年發(fā)布的《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識》對多形性室速的處理給出了詳細建議。

　　點(diǎn)擊查看原圖

　　3.QT間期對心律失常的預警

　　（1）尖端扭轉型室速（TdP）

　　①TdP發(fā)生機制

　　?早期后除極（EAD）：心肌細胞動(dòng)作電位2相或3相發(fā)生的震蕩性后電位。當其達到閾電位時(shí)，即產(chǎn)生可傳播的單個(gè)或成串室早，早搏后長(cháng)間歇增加了復極離散和EAD的幅度，使TdP持續。

　　?跨室壁離散度增加：基因突變或藥物選擇性作用引起某些心肌層（通常是M細胞）動(dòng)作電位時(shí)程延長(cháng)，增加復極離散度，容易形成折返激動(dòng)，出現TdP。

　　②TdP心電圖特點(diǎn)

　　?QRS波振幅與形態(tài)圍繞等電位線(xiàn)扭轉。

　　?由短-長(cháng)-短周期誘發(fā)，第二個(gè)室早落在前面竇性周期T波頂峰附近，因TU間期已延長(cháng)，聯(lián)律間期略長(cháng)，與“RonT”出發(fā)室顫不一樣。

　　?TdP溫醒現象：開(kāi)始RR間期長(cháng)。

　　?TdP頻率：160-240bpm。

　　?TdP冷卻現象：可自行終止，終止前可進(jìn)展為室顫。

　　③獲得性TdP易感因素

　　?基因的易感性。

　　?同時(shí)應用一種以上延長(cháng)QT間期藥物。

　　?同時(shí)應用一種以上影響肝臟代謝藥物。

　　?女性TdP為男性的2倍。

　　?＞65歲。

　　?各種基礎心臟病。

　　?低鉀、低鎂。

　　?心動(dòng)過(guò)緩。

　　（2）QT間期縮短-短QT綜合征

　　短QT綜合征是一種多基因遺傳性心律失常性疾病，有猝死高度危險的綜合征。無(wú)器質(zhì)性心臟病證據，可發(fā)生陣發(fā)性房顫、室速或室顫。

　　心電圖特點(diǎn)：

　　?QT間期明顯縮短，一般＜300ms。

　　?ST短幾乎消失，T波窄而高尖。

　　?QT間期隨心率變化不明顯或心率減慢時(shí)QT間期反而縮短。

　　（3）極短聯(lián)律間期室早的預警

　　室性早搏與正常QRS波群的聯(lián)律間期280-300ms，QT間期正常。發(fā)作時(shí)表現為多形性室性心動(dòng)過(guò)速，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，或自行終止。

　　（4）Brugada綜合征

　　Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，主要表現為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生。心電圖表現為右束支傳導阻滯圖形和V1-V3導聯(lián)J點(diǎn)上移，J波形成，下斜ST段、ST段馬鞍形抬高，QT間期正常。以上心電圖改變并不一定同時(shí)具備。鈉通道阻滯劑可致癥狀?lèi)夯蚪沂綛rugada綜合征。

　　Brugada綜合征急性發(fā)作時(shí)用電復律，反復發(fā)作者靜脈應用異丙腎上腺素減少發(fā)作，長(cháng)期治療考慮ICD。

　　（5）兒茶酚胺敏感性多形室速

　　隨竇性心率增快室性異位搏動(dòng)出現，竇性心率越快，室性異位搏動(dòng)越多，時(shí)呈二聯(lián)律。當竇性心率增快到一定閾值時(shí)（約120-130次/份），室性異位搏動(dòng)進(jìn)展為標志性的雙向性心動(dòng)過(guò)速或多形性室性心動(dòng)過(guò)速。

　　治療首選β-受體阻滯劑，植入ICD是預防心源性猝死的有效方法。

　　另外，也要警惕J波動(dòng)態(tài)變化。