醫保支付是基本醫保管理的重要環(huán)節，是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。

　　如何發(fā)揮好醫保支付方式改革“牛鼻子”的作用，讓醫保既能保群眾健康，又能促行醫規范？這是業(yè)界的難題，更是時(shí)代的命題。

　　2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》明確，自2017年起，進(jìn)一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實(shí)施按病種付費，國家選擇部分地區開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

　　根據這個(gè)文件，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全國范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　深化醫保支付方式改革，正在神州大地鋪開(kāi)。

　　科學(xué)透明———把“蛋糕”分得更好

　　智者敏于行。重慶市江津區探出一條新路，探索建立了“1+3”醫保管理模式，既遏制了醫保費用過(guò)快增長(cháng)，保證了醫保基金當年收支有結余，還促成醫保部門(mén)和醫院形成共生共融的良好關(guān)系。

　　陳旗是重慶市江津區中心醫院副院長(cháng)。作為江津區醫保總額預付決策協(xié)調小組成員，他全程參與了醫保總額預付指標的分配過(guò)程。

　　這個(gè)協(xié)調小組由江津區政府辦、財政、衛生、人社等部門(mén)和11家醫療機構代表組成，其中醫療機構代表由全區醫療機構推薦產(chǎn)生，來(lái)自公立醫院、民營(yíng)醫院和鄉鎮醫院。總額預付指標分配的決策權完全屬于11家醫療機構，政府部門(mén)只是組織者和見(jiàn)證者。

　　“這保證了分配指標的公平、公正，我們醫院都知道江津區醫保總額指標的蛋糕有多大。”陳旗說(shuō)，“這改變了由醫保經(jīng)辦機構與各定點(diǎn)醫院背靠背談判或者行政分配的方式，所有醫療機構代表在參與指標分配時(shí)都很積極主動(dòng)。”

　　作為核心點(diǎn)，如何劃分蛋糕關(guān)乎整個(gè)機制運行的成敗。江津區采取了“基數+因素”的分配原則。基數即上年社保局全年實(shí)際撥付各醫療機構的醫保統籌金額，因素即醫療機構違規處罰金額和新增設備、科室及診療項目應增加額，在基數上進(jìn)行適當調整。

　　基數的調整機制科學(xué)合理，根據上年度醫療機構費用審核扣款及服務(wù)監督違規處罰金額占本醫療機構上年統籌基金總額的比值計算。比值高于全區扣款平均水平的，每高平均值1個(gè)百分點(diǎn)，總額基數下降1%；每低于平均值1個(gè)百分點(diǎn)，總額基數上浮1%。

　　設置總額考核指標亦是題中應有之義。江津區采取“分類(lèi)+分級”辦法，即對一級醫療機構政策范圍內次均費用指標作特殊分類(lèi)處理，將業(yè)務(wù)能力相當的確定為一類(lèi)級別，按照中心衛生院、鎮衛生院的規模和服務(wù)能力，將職工醫保定點(diǎn)醫療機構分為兩類(lèi)、居民醫保定點(diǎn)醫療機構分為三類(lèi)。

　　其中，每類(lèi)醫療機構政策范圍內次均費用均設置最高限額，上年實(shí)際發(fā)生額超過(guò)最高限額的醫療機構，以最高限額作為當年的指標；未達到最高限額的醫療機構，按照上年醫療機構實(shí)際發(fā)生數為準上收到百位整數作為當年指標。

　　“這種‘基數+因數’‘分類(lèi)+分級’的模式發(fā)揚了民主。”陳旗表示，“醫院之間都知根知底，哪些指標該作核減，哪些指標應適當增加，分配中大家都直言不諱。”

　　更為可貴的是，這種模式引導醫院向管理要效益。根據醫院管理情況，次年總額指標會(huì )上下浮動(dòng)1—5個(gè)百分點(diǎn)，在年終清算時(shí)，根據當年基金運行整體情況設置區縣補償系數，對各項考核指標未超標、基金總額有結余的，其結余額會(huì )按比例結轉下年使用。

　　這極大地調動(dòng)了醫院的管理積極性。“我們領(lǐng)回蛋糕后，會(huì )把蛋糕分解到各個(gè)科室，并制定獎懲措施。”陳旗說(shuō)。

　　“分配中，我們特別注意向基層醫院傾斜，這種討論定分配、分配促管理、管理惠民生的工作機制，使總額分配更加科學(xué)透明。”江津區人社局局長(cháng)劉輝說(shuō)。

　　精細高效———讓監管成為利劍

　　總額付費指標分配下去后，各定點(diǎn)醫院落到實(shí)處是關(guān)鍵。江津區采用了審核預警、三級監管、違規查處3個(gè)配套措施予以保障。

　　劉輝告訴記者，江津區注重數據分析，強化審核預警。區醫保中心按月分析各定點(diǎn)醫院醫保總額使用進(jìn)度、住院時(shí)間、次均費用、人次人數比、住院報銷(xiāo)率等各項指標情況，通過(guò)數據分析查找違規現象，建立疑點(diǎn)篩查臺賬。

　　對總額即將超序時(shí)進(jìn)度或次均費用、住院人次等單項指標異常，以及有大處方、濫用檢查等違規嫌疑的醫療機構，區醫保中心每月及時(shí)進(jìn)行通報預警。對超總額過(guò)多、違規現象較多或單項指標波動(dòng)較大的醫療機構，區醫保中心建立院長(cháng)約談制度，要求醫院及時(shí)分析查明原因，限期整改到位。

　　“醫保部門(mén)對我們不是高高在上，而是傾情服務(wù)；不是指標一分了事，而是隨時(shí)關(guān)心。他們把醫院的違規行為制止在初始階段，也是幫了醫院。”江津區先鋒中心衛生院院長(cháng)龐華說(shuō)。

　　為了進(jìn)一步提升醫保監管成效，江津區大力推行區級巡查、鎮街常查、村居協(xié)查的三級監管模式。區級層面，區醫保中心依托疑點(diǎn)數據，抓好日常巡查和夜間抽查，每月對轄區內所有定點(diǎn)醫院至少巡查一遍，對疑點(diǎn)較多的實(shí)施重點(diǎn)專(zhuān)項檢查。鎮街和村居層面，區醫保中心將疑點(diǎn)數據分解，由各鎮街、村居和衛生院監管核查。

　　“鎮街社保所工作人員積極性很高，周六、周日都主動(dòng)巡查村衛生所和診所。”劉輝說(shuō)。觸角下沉的方式結束了過(guò)去“管得了的看不到，看得到的管不了”的現象，實(shí)現了醫保監管合約化、經(jīng)常化。

　　同時(shí)，江津區建立臺賬管理，抓實(shí)違規查處，及時(shí)就違規情況與醫院和醫生面談，并將醫院違規情況作為總額指標年初分配、年中調整及年終清算等的重要依據，醫生違規情況由人才職稱(chēng)科作為評職晉升等的依據。

　　“2016年，我區現場(chǎng)查處違規服務(wù)機構69家次，處罰違規金額249.42萬(wàn)元，起到了震懾作用。”江津區社保局副局長(cháng)龔固蘭說(shuō)。

　　堅定不移———把改革進(jìn)行到底

　　醫保監管齊抓共管的局面在江津區業(yè)已形成。

　　江津區政府下發(fā)文件建立醫保監管聯(lián)席會(huì )議制度，明確各部門(mén)的監管職責，發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)協(xié)作作用，形成監管合力，避免人社部門(mén)一家單打獨斗。

　　人社部門(mén)負責全區協(xié)議服務(wù)機構執行醫保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況的監督管理，對違規違約行為進(jìn)行查處；衛計部門(mén)對過(guò)度醫療和違反衛生法律法規等醫療行為進(jìn)行查處；發(fā)改委負責醫保相關(guān)醫藥價(jià)格的監管，對違反物價(jià)政策多收費、亂收費等行為進(jìn)行查處；公安部門(mén)負責騙取醫保基金違法犯罪案件的偵辦。

　　2016年，江津區城鎮職工醫保全年使用基金31899萬(wàn)元，基金支出增幅較上年下降2.05個(gè)百分點(diǎn)，指標結余738萬(wàn)元。江津區居民醫保基金收入68321萬(wàn)元，基金總支出67730萬(wàn)元，基金支出增幅較上年下降0.5個(gè)百分點(diǎn)，收支結余約600萬(wàn)元。江津區“1+3”的醫保管理模式切實(shí)起到控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率的作用。

　　江津區的探索是我國醫保支付方式改革的一個(gè)縮影。目前，全國普遍開(kāi)展醫療保險付費總額控制工作。365個(gè)統籌地區實(shí)施總額控制，占市（地）級統籌地區總數的91%，其中北京、天津、河北、山西等22個(gè)省份全部統籌地區職工醫療保險實(shí)施總額控制。

　　在開(kāi)展總額控制基礎上，各地還積極推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，進(jìn)一步健全醫保支付機制和利益調控機制，激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動(dòng)力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長(cháng)期可持續發(fā)展。