為貫徹落實(shí)全國衛生與健康大會(huì )精神和深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，指導醫療機構加強臨床路徑管理工作，規范臨床診療行為，加強醫療質(zhì)量管理，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局組織《臨床路徑管理指導原則（試行）》進(jìn)行了修訂，印發(fā)了《醫療機構臨床路徑管理指導原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導原則》）。

　　《指導原則》規定了醫療機構臨床路徑管理的組織機構和職責，明確了臨床路徑病種選擇與文本制定的基本原則，細化了臨床路徑實(shí)施流程和管理制度，強調了臨床路徑信息化建設和監督評價(jià)的有關(guān)要求。同時(shí)，《指導原則》突出了臨床路徑“四個(gè)結合”的原則，即臨床路徑管理與醫療質(zhì)量控制和績(jì)效考核相結合、與醫療服務(wù)費用調整相結合、與支付方式改革相結合、與醫療機構信息化建設相結合。

　　近年來(lái)，國家衛生計生委大力推進(jìn)臨床路徑管理工作。截止目前，臨床路徑累計印發(fā)數量達到1212個(gè)，涵蓋30余個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)，基本實(shí)現臨床常見(jiàn)、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿(mǎn)足臨床診療需要。《指導原則》的印發(fā)，將進(jìn)一步提高臨床路徑管理水平和實(shí)施效果，有助于發(fā)揮臨床路徑規范醫療服務(wù)行為，保障醫療質(zhì)量安全，提高醫療服務(wù)效率，控制醫療費用等作用，為推進(jìn)支付方式改革等工作奠定基礎。

　　附

　　醫療機構臨床路徑管理指導原則

　　第一章總則

　　第一條為加強醫療機構臨床路徑管理，規范臨床診療行為，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，制定本指導原則。

　　第二條本指導原則適用于有關(guān)醫療機構臨床路徑管理工作。

　　第三條國家衛生計生委、國家中醫藥局負責全國醫療機構臨床路徑的監督管理。

　　縣級及以上地方衛生計生行政部門(mén)（含中醫藥管理部門(mén)、下同）負責本行政區域內醫療機構臨床路徑的監督管理。

　　第四條推進(jìn)臨床路徑管理應當遵循與醫療質(zhì)量控制和績(jì)效考核相結合、與醫療服務(wù)費用調整相結合、與支付方式改革相結合、與醫療機構信息化建設相結合的原則。

　　第二章組織機構和職責

　　第五條醫療機構主要負責人是臨床路徑管理的第一責任人。

　　第六條醫療機構應當建立臨床路徑管理工作制度。

　　第七條醫療機構應當成立臨床路徑管理工作體系，負責臨床路徑管理工作。

　　臨床路徑管理工作體系應當包括臨床路徑管理委員會(huì )、臨床路徑指導評價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組（以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)管理委員會(huì )、指導評價(jià)小組和實(shí)施小組）。

　　第八條管理委員會(huì )由醫療機構主要負責人和分管醫療工作的負責人分別擔任正、副主任，相關(guān)職能部門(mén)主要負責人和臨床、護理、藥學(xué)、醫技等專(zhuān)家任成員。管理委員會(huì )是醫療機構開(kāi)展臨床路徑管理的最高決策機構，應當定期組織會(huì )議，主要履行以下職責：

　　（一）審定本醫療機構開(kāi)展臨床路徑管理的實(shí)施方案；

　　（二）審定本醫療機構臨床路徑管理中長(cháng)期規劃、年度計劃和總結；

　　（三）審定本醫療機構開(kāi)展臨床路徑管理的各項相關(guān)制度；

　　（四）審議指導評價(jià)小組提交的有關(guān)意見(jiàn)建議；

　　（五）協(xié)調解決臨床路徑管理過(guò)程中遇到的問(wèn)題；

　　（六）審定本醫療機構中臨床路徑管理所需的關(guān)鍵數據、監測指標、考核指標。

　　（七）其他需要管理委員會(huì )承擔的職責。

　　第九條指導評價(jià)小組由醫療機構分管醫療工作的負責人任組長(cháng)，相關(guān)職能部門(mén)負責人和臨床、護理、藥學(xué)、醫技等專(zhuān)家任成員。指導評價(jià)小組是管理委員會(huì )的日常管理部門(mén)，應當設置在醫療管理部門(mén)，并指定專(zhuān)人負責。指導評價(jià)小組主要履行以下職責：

　　（一）落實(shí)管理委員會(huì )的各項決議；

　　（二）向管理委員會(huì )提交臨床路徑管理有關(guān)意見(jiàn)、建議，制度草案，規劃、計劃草案，評價(jià)結果或報告；

　　（三）對各實(shí)施小組的臨床路徑管理工作進(jìn)行技術(shù)指導；

　　（四）審定各實(shí)施小組上報的開(kāi)展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學(xué)問(wèn)題的，按相關(guān)文件規定執行；

　　（五）組織開(kāi)展臨床路徑相關(guān)培訓工作；

　　（六）組織開(kāi)展臨床路徑管理評價(jià)工作，并負責評價(jià)結果運用；

　　（七）臨床路徑管理過(guò)程中關(guān)鍵數據統計與匯總等數據和檔案管理；

　　（八）其他需要指導評價(jià)小組承擔的職責。

　　第十條實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(cháng)，該臨床科室醫療、護理人員和藥學(xué)、醫技等相關(guān)科室人員任成員，主要履行以下職責：

　　（一）在指導評價(jià)小組指導下，開(kāi)展本科室臨床路徑管理工作；

　　（二）制定科室臨床路徑實(shí)施目標及方案，并督促落實(shí)；

　　（三）負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

　　（四）組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓；

　　（五）向指導評價(jià)小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調整及臨床路徑文本制修訂的建議；

　　（六）分析變異的原因及提出解決或修正的方法；

　　（七）參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評價(jià)與分析，并對臨床路徑管理工作進(jìn)行持續改進(jìn)；

　　（八）其他需要實(shí)施小組承擔的職責。

　　第三章臨床路徑的選擇與制定

　　第十一條醫療機構應當按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑管理的病種：

　　（一）常見(jiàn)病、多發(fā)病；

　　（二）診斷治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過(guò)程中變異較少；

　　（三）優(yōu)先選擇國家衛生計生委、國家中醫藥局已經(jīng)印發(fā)臨床路徑的病種。

　　第十二條醫療機構可以以國家衛生計生委、國家中醫藥局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫學(xué)原則，根據國家衛生計生委、國家中醫藥局發(fā)布或相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì )和臨床標準組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規范及基本藥物目錄等對其進(jìn)行細化完善，形成符合地方實(shí)際、具有可操作性的本地化臨床路徑。

　　第十三條臨床路徑文本應當包括醫師版、護理版和患者版，各版本應當相互關(guān)聯(lián)，形成統一整體。患者版臨床路徑文本應具備診療流程告知和健康教育功能。

　　第十四條醫療機構應當根據本單位實(shí)際情況，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。

　　第四章臨床路徑的實(shí)施

　　第十五條臨床路徑實(shí)施前醫療機構應當對有關(guān)人員進(jìn)行培訓，內容主要包括：

　　（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關(guān)制度；

　　（二）臨床路徑主要內容、實(shí)施方法和評價(jià)制度；

　　（三）新的臨床路徑使用前的培訓。

　　第十六條擬進(jìn)入臨床路徑的患者應先進(jìn)行入徑評估，滿(mǎn)足以下條件方可進(jìn)入臨床路徑：

　　（一）診斷明確；

　　（二）沒(méi)有嚴重的合并癥；

　　（三）預期能夠按臨床路徑設計流程和時(shí)間完成診療項目。

　　第十七條臨床路徑的實(shí)施應當參照國家衛生計生委、國家中醫藥局規定的流程進(jìn)行。醫療機構可根據實(shí)際情況，對實(shí)施流程進(jìn)行調整。

　　第十八條進(jìn)入臨床路徑的患者出現以下情況之一時(shí)，應當退出臨床路徑：

　　（一）患者出現嚴重并發(fā)癥，需改變原治療方案的；

　　（二）患者個(gè)人原因無(wú)法繼續實(shí)施的；

　　（三）對入院第一診斷進(jìn)行修正的；

　　（四）因合并癥或檢查發(fā)現其他疾病，需轉科治療的；

　　（五）其他嚴重影響臨床路徑實(shí)施的。

　　第十九條醫療機構應當嚴格落實(shí)危急值管理制度。當患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現危急值情況，應當立即組織專(zhuān)家進(jìn)行評估，確定是否退出路徑，確保患者安全。

　　第二十條醫療機構應當做好臨床路徑變異的記錄、分析、報告和討論工作。對反復發(fā)生同一變異，可能影響此病種臨床路徑實(shí)施的，應及時(shí)、仔細查找原因，必要時(shí)通過(guò)修改臨床路徑等措施進(jìn)行整改。

　　第二十一條醫療機構應當積極配合物價(jià)管理和基本醫療保險管理部門(mén)，按照臨床路徑做好費用測算，推進(jìn)單病種付費、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費等支付方式改革。

　　第五章臨床路徑的信息化

　　第二十二條鼓勵醫療機構通過(guò)信息化開(kāi)展臨床路徑管理工作。

　　第二十三條醫療機構應當按照信息化建設的有關(guān)要求，推動(dòng)臨床路徑管理信息化納入醫療機構信息化整體建設，做到有機統一，互聯(lián)互通。

　　第二十四條開(kāi)展臨床路徑信息化管理的醫療機構，應當將臨床路徑有關(guān)文本嵌入信息系統。

　　第二十五條鼓勵醫療機構將智能終端、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等，運用到臨床路徑信息化管理，減輕臨床科室和管理部門(mén)相關(guān)人員工作負擔，提高工作效率。

　　第二十六條醫療機構應當通過(guò)信息化，對臨床路徑管理有關(guān)數據進(jìn)行統計、分析，為提高醫療管理質(zhì)量和水平提供依據。

　　第二十七條醫療機構要對開(kāi)展臨床路徑管理的臨床科室和管理部門(mén)相關(guān)人員進(jìn)行信息系統操作培訓指導。

　　第六章臨床路徑的監督與評價(jià)

　　第二十八條各級衛生計生行政部門(mén)應進(jìn)一步建立、完善臨床路徑管理質(zhì)量控制、效果評價(jià)和績(jì)效考核的具體制度與評價(jià)標準，并加強對本行政區域內醫療機構臨床路徑管理情況的監督與評價(jià)。

　　第二十九條各級衛生計生行政部門(mén)應當將醫療機構臨床路徑管理情況納入醫療機構考核指標體系，并作為醫療機構評審、評價(jià)的重要指標。

　　第三十條各級衛生計生行政部門(mén)應不斷總結和推廣臨床路徑先進(jìn)管理經(jīng)驗，組織臨床路徑管理工作開(kāi)展較好的醫療機構交流先進(jìn)經(jīng)驗和典型做法，充分發(fā)揮示范帶頭作用。對臨床路徑管理工作開(kāi)展不到位的醫療機構，要進(jìn)行通報批評，督促改進(jìn)。

　　第三十一條省級衛生計生行政部門(mén)應當以醫療機構為依托，建立省級臨床路徑管理培訓機構，開(kāi)展醫療機構臨床路徑實(shí)施、管理的培訓工作。

　　第三十二條醫療機構應當制訂臨床路徑管理評價(jià)制度并將其納入本單位績(jì)效管理體系，由指導評價(jià)小組和績(jì)效考核部門(mén)對臨床科室和醫務(wù)人員進(jìn)行績(jì)效考核。引導醫療機構和醫務(wù)人員規范診療行為，控制不合理醫療費用，持續改進(jìn)臨床路徑管理工作。

　　第七章附則

　　第三十三條各級衛生計生行政部門(mén)及各醫療機構可根據本指導原則，結合當地實(shí)際情況制訂實(shí)施細則。

　　第三十四條本指導原則自發(fā)布之日起施行。原《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛醫管發(fā)〔2009〕99號）同時(shí)廢止。