病例概要
72歲女性因持續性頭暈眼花至急診就診，患者病史包括終末期腎病、高血壓、外周血管疾病和糖尿病。患者表示以前也出現過(guò)類(lèi)似癥狀，但是癥狀已經(jīng)消失。患者稱(chēng)自己沒(méi)有視覺(jué)改變，無(wú)意識喪失，而且沒(méi)有癲癇、暈厥、胸痛、心悸或發(fā)汗病史。目前患者并未服用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。
患者血壓75/44mmHg，心率44bpm，呼吸16次/分，吸氧（3L/m）后血氧飽和度97%。除終末期腎病相關(guān)的肌酐水平升高以外，電解質(zhì)檢查結果都正常。
初始心電圖檢查提示干擾性分離伴固有的交界性心律；心房率（箭頭指P波）約為46bpm，心室率為48bpm。字母R表示的是交界脈搏J引起的不應期中的P波。字母C表示的是一個(gè)可能正常傳導的脈搏（或奪獲搏動(dòng)）；校正QT間隔為428ms
考慮到患者癥狀和心動(dòng)過(guò)緩，醫生決定令患者住院接受治療；初始心電圖檢查如圖1所示。這些發(fā)現提示房室分離，即一種心房與心室節奏分離的心律失常。
房室分離
“房室分離”這一術(shù)語(yǔ)常與完全性心臟阻滯交換使用，但這是不正確的；盡管完全性心臟阻滯是房室分離中的一種，但并非所有的房室分離都是完全性心臟阻滯。在完全性心臟阻滯中，心房與心室并無(wú)節律關(guān)系，因為它們各自獨立搏動(dòng)，互不干擾。另一方面，當心房（竇房結或心房異位性節律）和心室生理性不應期產(chǎn)生阻滯時(shí)，干擾性分離就會(huì )發(fā)生。
在這種情況中，當心室未處于不應期時(shí)心房搏動(dòng)可能通過(guò)房室結傳導，引起一個(gè)心房驅動(dòng)的搏動(dòng)。簡(jiǎn)言之，有時(shí)一個(gè)P波可能在房室分離中傳導，但是不會(huì )在完全性心臟阻滯中傳導。
在房室分離中，心室率高于心房率。房室分離是原發(fā)性心律失常的繼發(fā)性表現。整體而言，與心房搏動(dòng)競爭并抑制其通過(guò)竇房結的任何節律都可能引起房室分離。常見(jiàn)情況包括交界性逸搏或加速性心律、室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，以及加速性室性自主性心律。它也可由藥物（地高辛）或迷走神經(jīng)張力增加而引起。
在正常心肌中，竇房結的脈搏率高于次級起搏點(diǎn)（房室結或心室起搏點(diǎn)）。一般來(lái)說(shuō)，完全性心臟阻滯中的心房率高于心室率，而房室分離中的心室率高于心房率。
因此房室分離可能是由以下機制之一導致：
?主導起搏點(diǎn)（竇性或房性起搏點(diǎn)）減慢
?次級起搏點(diǎn)（交界性或心室起搏點(diǎn)）引起的竇房結加速或超前
?阻止主導起搏點(diǎn)（竇性或房性起搏點(diǎn)）所產(chǎn)生的脈搏通過(guò)房室結的房室結阻滯
?上述機制的組合
另一種房室分離形式是等位節律分離。在這種亞型中，心房和心室搏動(dòng)同時(shí)發(fā)生。這種類(lèi)型的分離常跟三度（或完全性）心臟阻滯分離。可能兩者難以區別，但是竇率或心房率較高時(shí)兩者的差異就會(huì )比較明顯——等位節律分離中嚴格限時(shí)P波可能通過(guò)房室結傳導。
房室分離的發(fā)生率約在0.48%至0.68%之間，但是由于誤診，這種情況可能會(huì )更加常見(jiàn)。
治療應該根據原發(fā)性疾病來(lái)確定。是否需要起搏器取決于引起房室分離的疾病；在減慢竇房結的疾病（例如迷走神經(jīng)張力增加）中，患者可能從降低副交感神經(jīng)活性或增加腎上腺素活性的藥物獲益，例如異丙腎上腺素、阿托品。
這例患者的心電圖發(fā)現了來(lái)自競爭性交界性心律的干擾分離。患者可能有竇房結疾病，這解釋了竇房結為什么不是主導起搏點(diǎn)。患者有癥狀性低血壓，需要多巴胺來(lái)升高血壓；患者開(kāi)始靜注異丙腎上腺素治療，最終恢復了竇性節律。
要點(diǎn)總結
?當偶然性搏動(dòng)經(jīng)過(guò)竇房結時(shí)，房室分離最可能是干擾分離；
?房室分離常與完全性心臟阻滯相混淆；
?在房室分離中，心室率高于心房率；
?完全性心臟阻滯是房室分離的一種，但并非所有房室分離都是完全性心臟阻滯；
?房室分離的發(fā)生機制有三種；
?房室分離是原發(fā)性心律失常的繼發(fā)疾病；
?腎上腺素能藥物可能有助于校正房室分離，但不是完全有效。
1、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥871．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥431．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥38本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥231.房性心律失常(心房撲動(dòng)、心房纖顫轉律和轉律后竇性心律的維持)。 2.結性心律失常。 3.室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速以及室性心律過(guò)速或心室纖顫的預防)。 4.伴W-P-W綜合征的心律失常。 依據其藥理學(xué)特點(diǎn)，胺碘酮適用于上述心律失常，尤其合并器質(zhì)性心臟病的患者(冠狀動(dòng)脈供血不足及心力衰竭)。
健客價(jià)： ￥34用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥10用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥13.5本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥7用于老年人男性性功能、雙眼視敏度、聽(tīng)力、心臟功能自我調節能力、肺功能等功能衰退等癥。
健客價(jià)： ￥18補心安神。用于風(fēng)濕性心臟病，心動(dòng)過(guò)速，心律不齊，心力衰竭等。
健客價(jià)： ￥35用于抗血小板聚集，預防血栓形成。
健客價(jià)： ￥15心血管疾病用藥，有擴張血管及抗菌消炎作用。用于冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，血栓閉塞性脈管炎，并用于中心性視肉膜炎，小兒肺炎。
健客價(jià)： ￥22安神,鎮靜,通經(jīng)活絡(luò ),調和氣血,醒腦開(kāi)竅。用于“黑白脈病”、“龍血”不調; 中風(fēng)，癱瘓、半身不遂、癲癇、腦溢血、腦震蕩、心臟病、高血壓及神經(jīng)性障礙。
健客價(jià)： ￥336鎮心，安神，定驚，調血。用于腦血栓，腦溢血，冠心病，肢體癱瘓，心動(dòng)過(guò)速 或過(guò)緩，高血壓，小兒麻痹，癲癇及各種神經(jīng)炎等。尤其對大腦神經(jīng)和心臟性疾病有特殊功效 。
健客價(jià)： ￥140安神，鎮靜，通經(jīng)活絡(luò )，調和氣血，醒腦開(kāi)竅。用于“黑白脈病”、“龍血”不調；中風(fēng)、癱瘓、半身不遂、癲癇、腦溢血、腦震蕩、心臟病、高血壓及神經(jīng)性障礙。
健客價(jià)： ￥210安神、鎮靜，通經(jīng)活絡(luò )，調和氣血，醒腦開(kāi)竅。用于“黑白脈病”、“龍血”不調；中風(fēng)、癱瘓、半身不遂、癲癇、腦溢血、腦震蕩、心臟病、高血壓及神經(jīng)性障礙。
健客價(jià)： ￥408本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥26.5本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥10用于預防同種腎臟、心臟或肝臟移植患者的器官排斥反應，可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應用。
健客價(jià)： ￥300用于預防同種腎臟、心臟或肝臟移植患者的器官排斥反應，可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應用。
健客價(jià)： ￥368用于接受同種腎臟、心臟或肝臟移植患者的器官排斥反應,可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應用。
健客價(jià)： ￥296.25預防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）： ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分數<40% ·伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì )（NYHA）心功能分級≥2級 ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血壓
健客價(jià)： ￥160用于老年人男性性功能、雙眼視敏度、聽(tīng)力、心臟功能自我調節能力、肺功能等功能衰退等癥。
健客價(jià)： ￥45本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥115
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