8月28日下午，糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)部際聯(lián)席會(huì)議第十九次會(huì)議暨醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治工作視頻會(huì)在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委召開(kāi)。會(huì)議結(jié)束后，兩個(gè)相關(guān)文件同時(shí)公布，一個(gè)是《2017年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)》（以下簡(jiǎn)稱《工作要點(diǎn)》），一個(gè)是《關(guān)于印發(fā)醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱《活動(dòng)方案》）。那么，這兩個(gè)文件對(duì)于接下來(lái)的醫(yī)療反腐會(huì)有什么重點(diǎn)動(dòng)作，一線醫(yī)生有哪些需要警惕和注意的，筆者在此就與大家聊一聊。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)要吃透政策轉(zhuǎn)變觀念

　　兩個(gè)文件，對(duì)反腐高壓態(tài)勢(shì)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了新的要求。

　　一是《工作要點(diǎn)》明確提出，要科學(xué)設(shè)置評(píng)審因素，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的參與度，進(jìn)一步落實(shí)藥品分類采購(gòu)政策。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索區(qū)域和?？漆t(yī)院聯(lián)合采購(gòu)。這實(shí)際上說(shuō)明政策希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品衛(wèi)材采購(gòu)主體更多的參與采購(gòu)，發(fā)揮主體作用。到實(shí)際上怎么參與并沒(méi)有一個(gè)明確的“指示”。這一點(diǎn)主要應(yīng)該體現(xiàn)在藥品采購(gòu)品目個(gè)價(jià)格的自主權(quán)。同時(shí)《工作要點(diǎn)》也鼓勵(lì)實(shí)施像三明聯(lián)盟那樣的藥品采購(gòu)聯(lián)合體和各種形式的醫(yī)聯(lián)體能夠?qū)嵤?ldquo;統(tǒng)一”采購(gòu)。

　　二是允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)?！豆ぷ饕c(diǎn)》指出，在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)或省級(jí)公共資源交易平臺(tái)上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)。這里的聯(lián)合帶量和帶預(yù)算采購(gòu)實(shí)際上就是允許二次議價(jià)，盡管對(duì)“二次議價(jià)”國(guó)家比較忌諱，但這種猶抱琵笆的態(tài)度其實(shí)早就有了。但在從哪里采購(gòu)問(wèn)題上，仍然繼續(xù)堅(jiān)持要在省級(jí)兩個(gè)平臺(tái)上，即省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)或省級(jí)公共資源交易平臺(tái)。其目的是堅(jiān)持在一個(gè)統(tǒng)一透明的交易平臺(tái)上采購(gòu)，消除違規(guī)違紀(jì)違法隱患。當(dāng)然至于能不能實(shí)現(xiàn)消除隱患就看采購(gòu)規(guī)矩了，實(shí)際上并不在于平臺(tái)這種交易本身。

　　三是加大對(duì)違反高值醫(yī)療耗材集中采購(gòu)行為的處罰力度。一方面要重點(diǎn)關(guān)注對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材及配套使用設(shè)備采購(gòu)行為的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處假借租賃、捐贈(zèng)、投放設(shè)備等形式，捆綁耗材和配套設(shè)備銷售等涉嫌商業(yè)賄賂不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。另一方面要推動(dòng)醫(yī)用耗材信息公開(kāi)，將主要醫(yī)用耗材納入主動(dòng)公開(kāi)范圍，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)耗材價(jià)格，向患者提供有關(guān)費(fèi)用查詢服務(wù)，提高醫(yī)療費(fèi)用透明度。強(qiáng)化對(duì)高值醫(yī)用耗材特別是植介入類醫(yī)用耗材的價(jià)格監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。第三要加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床合理使用與安全管理，規(guī)范醫(yī)用耗材通用名管理，對(duì)醫(yī)用耗材使用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，開(kāi)展醫(yī)用耗材質(zhì)量評(píng)價(jià)。

　　四是嚴(yán)厲打擊“騙保騙助”行為?！豆ぷ饕c(diǎn)》指出，要將“三合理”（合理用藥、合理檢查、合理診療）作為重點(diǎn)，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，健全退出機(jī)制。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療治療納入監(jiān)管重點(diǎn)。嚴(yán)厲打擊“騙保騙助”等侵害群眾利益的違法違規(guī)行為。加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金、醫(yī)療救助補(bǔ)助資金等的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)肅查處截留、擠占、挪用、虛報(bào)冒領(lǐng)以及騙取或協(xié)助他人騙取資金等問(wèn)題。加大醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的推廣應(yīng)用，提高實(shí)時(shí)監(jiān)控能力。顯然這一招主要針對(duì)醫(yī)用耗材領(lǐng)域的“通病”出了狠招。

　　醫(yī)生必須徹底摒棄“非分”之想

　　盡管《工作要點(diǎn)》和《活動(dòng)方案》對(duì)醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂治理都提出了很有針對(duì)性的“藥方”，特別是對(duì)于倍受詬病的耗材問(wèn)題專門提出了一個(gè)“專項(xiàng)治理活動(dòng)方案”。但說(shuō)實(shí)話，對(duì)于直接使用的醫(yī)生，提出約束性措施并不多，為什么會(huì)是這樣的呢？

　　一方面，醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂問(wèn)題醫(yī)生最多只是一個(gè)終端，而產(chǎn)生問(wèn)題的根源并不在終端；另一方面，管住醫(yī)生那只手并不容易，這一點(diǎn)，似乎上面越來(lái)越清楚也越來(lái)越明智。因此這次兩個(gè)文件對(duì)于約束醫(yī)生手腳的內(nèi)容并不多。

　　筆者進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)有兩處還是值得關(guān)注的：一是《活動(dòng)方案》要求，要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材價(jià)格行為的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處超過(guò)規(guī)定范圍使用醫(yī)用耗材多收費(fèi)、多計(jì)或變相多計(jì)醫(yī)用耗材多收費(fèi)、違反自愿原則強(qiáng)制或變相強(qiáng)制患者使用醫(yī)用耗材數(shù)量多收費(fèi)、超過(guò)規(guī)定加價(jià)率提高醫(yī)用耗材價(jià)格等違法行為。

　　這里“嚴(yán)肅查處超過(guò)規(guī)定范圍使用醫(yī)用耗材”和“違反自愿原則強(qiáng)制或變相強(qiáng)制患者使用醫(yī)用耗材數(shù)量”可是與醫(yī)生密切相關(guān)的。為了落實(shí)這一點(diǎn)，看來(lái)醫(yī)生必須與患者簽訂《醫(yī)用耗材使用知情同意書(shū)》了，借此辦法來(lái)顯示患者“自愿”而沒(méi)有被強(qiáng)迫，但對(duì)于是否“超過(guò)規(guī)定范圍”可能就需要專業(yè)人士進(jìn)行專業(yè)評(píng)判了。

　　二是《活動(dòng)方案》指出，要制定醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用指南。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)用耗材的院內(nèi)信息化管理水平，重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材使用情況，對(duì)耗材使用超過(guò)同學(xué)科平均水平的醫(yī)生，進(jìn)行病例的追溯再評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行約談。這也是給“不合理使用”醫(yī)生“賽臉”的機(jī)會(huì)。

　　企業(yè)必須嚴(yán)格自律并按規(guī)矩辦事

　　一是嚴(yán)格實(shí)施“兩票制”?！豆ぷ饕c(diǎn)》指出，將全面推動(dòng)“兩票制”落實(shí)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制。以綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市為主，在全國(guó)范圍內(nèi)推行藥品購(gòu)銷“兩票制”。要求各地采取有效措施督促藥品流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立購(gòu)銷藥品的完備記錄。在藥品購(gòu)銷過(guò)程中，按規(guī)定開(kāi)具相關(guān)票證，實(shí)現(xiàn)票據(jù)、賬目、貨物、貨單、貨款一致。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)在藥品購(gòu)銷領(lǐng)域探索推行票據(jù)的規(guī)范化、電子化。

　　二是藥品流通企業(yè)必須嚴(yán)格守“規(guī)矩”?！豆ぷ饕c(diǎn)》指出，一要嚴(yán)厲打擊租借證照、虛假交易、偽造記錄、非法渠道購(gòu)銷藥品、商業(yè)賄賂、價(jià)格欺詐、價(jià)格壟斷以及偽造、虛開(kāi)發(fā)票等違法違規(guī)行為，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任；二要嚴(yán)格執(zhí)行誠(chéng)信記錄制度，進(jìn)一步健全完善相關(guān)法律法規(guī)，建立以藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)（藥品集中采購(gòu)平臺(tái)）為主體，各相關(guān)部門參與的信用信息記錄、互通、公開(kāi)機(jī)制；對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為，計(jì)入藥品采購(gòu)不良記錄、企事業(yè)單位信用記錄和個(gè)人信用記錄，依法公開(kāi)參與招標(biāo)的企事業(yè)單位資質(zhì)信息及信用記錄。三要提高違法成本。發(fā)現(xiàn)的有關(guān)犯罪線索應(yīng)當(dāng)移送司法機(jī)關(guān)處理，對(duì)累犯或情節(jié)嚴(yán)重的，依法加大處罰力度，提高違法違規(guī)成本。四要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥代表的管理，規(guī)范醫(yī)藥代表執(zhí)業(yè)行為，探索建立醫(yī)藥代表登記備案制度，對(duì)醫(yī)藥代表違反規(guī)定、從事藥品銷售行為的，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。關(guān)于醫(yī)藥代表登記備案，上海已經(jīng)率先邁出了這一步。

　　三是把耗材招標(biāo)作為整治的重點(diǎn)。《工作要點(diǎn)》要求各地要以一次性使用輸注器具、一次性使用導(dǎo)尿管（包）、血管/非血管介入類、起搏器類、骨科植入類、口腔科材料、吻合器等產(chǎn)品為重點(diǎn)，檢查規(guī)范生產(chǎn)、供應(yīng)行為，確保常用醫(yī)用耗材的使用安全。一方面要下大力氣整治醫(yī)用耗材在招標(biāo)采購(gòu)領(lǐng)域的不正之風(fēng)，另一方面要加大對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)違反高值醫(yī)療耗材集中采購(gòu)行為的處罰力度。這一點(diǎn)《活動(dòng)方案》已經(jīng)做出了具體安排。

　　總之，醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的沉疴痼疾已經(jīng)是讓老百姓恨之入骨，已經(jīng)到了不得不刮骨療毒的時(shí)刻。因此，作為這個(gè)行業(yè)里的一員必須痛下決心，要么離開(kāi)，要么就必須下決心革自己的命，兩個(gè)文件已經(jīng)發(fā)出了總攻令，正如《活動(dòng)方案》所言：突出問(wèn)題導(dǎo)向和需求導(dǎo)向，圍繞“摸清家底、理順關(guān)系、公開(kāi)透明、標(biāo)本兼治”的工作思路，采取排查、整治、規(guī)范相結(jié)合的工作方式，以重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)產(chǎn)品、重點(diǎn)單位、重點(diǎn)問(wèn)題線索為突破口。

　　山雨欲來(lái)風(fēng)滿樓，看來(lái)，一場(chǎng)更加猛烈更加精準(zhǔn)的醫(yī)療反腐風(fēng)暴即將來(lái)臨，企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生都必須收手了。