近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)。在建立現代醫院的進(jìn)程中，醫護人員薪酬會(huì )不會(huì )漲？這是很多人關(guān)心的問(wèn)題。《意見(jiàn)》指出，公立醫院在核定的薪酬總量?jì)冗M(jìn)行自主分配，體現崗位差異，兼顧學(xué)科平衡，做到多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬。此外，按照2017年2月出臺的《關(guān)于開(kāi)展公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》，醫院可以探索實(shí)行目標年薪制和協(xié)議薪酬。

　　對此，北京市衛生計生委副主任鐘東波表示，目前我國公立醫院醫生薪酬制度存在“低水平”、“經(jīng)濟掛鉤”、“不透明”等諸多弊端，建立體現醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬制度，不僅本身是醫改的重要內容之一，也是其他醫改重點(diǎn)的重要支撐。

　　醫生薪酬制度改革已經(jīng)得到公認，但如何建立匹配各級醫院的薪酬制度還有不少爭議。目前，呼聲較高的方案是國外有較多成熟經(jīng)驗的薪金制。薪金制就是固定薪酬，是指醫生的工資中沒(méi)有績(jì)效的部分，每月（年）領(lǐng)取固定的薪水。贊同者認為，薪金制已經(jīng)在國外積累大量的成功經(jīng)驗，高水平、不掛鉤、透明化的薪金制可以充分調動(dòng)管理者以及醫務(wù)人員的積極性。反對者則認為，薪金制會(huì )帶來(lái)“吃大鍋飯”、養懶人的弊端。薪金制能否成為公立醫院薪酬制度改革方向？我們拭目以待。

　　薪酬待遇受限是離職的主要原因

　　目前，我國公立醫院仍是國家人事部的事業(yè)單位范疇，醫生的收入要遵照事業(yè)單位人員收入管理模式予以封頂。因此，盡管有些醫院擁有很高的經(jīng)濟效益，但是醫生收入普遍偏低。

　　據丁香園2016年3~4月展開(kāi)的“2015中國醫務(wù)人員薪酬調查”顯示，超過(guò)3萬(wàn)名醫生在線(xiàn)反饋了自己的薪酬情況，數據顯示2015年醫生人均年收入7.7萬(wàn)元，人均年終獎為3179元。然而，大部分醫生是“被年終獎”了,約有56%的參與調查醫生并沒(méi)有收獲年終獎。

　　相比2014年，大部分醫生的收入沒(méi)有增長(cháng)，其中有15%的醫生表示收入甚至還有所減少，只有不到三分之一的醫生收入比上一年有所增加。如果考慮從醫所付出的直接和間接成本，比如巨大的工作量和工作壓力、為接受高等教育所付出的時(shí)間和精力、以及長(cháng)期以來(lái)受醫鬧影響而需要承擔的人身安全風(fēng)險，大部分醫生認為收入與付出之間沒(méi)有達到令人滿(mǎn)意的平衡。

　　2017年年初，醫脈通對2016年中國醫生薪酬情況發(fā)起調研，共收集有效數據3412份。數據顯示，2016年中國醫生整體人均收入較2015年有所增長(cháng),人均7144元/月，較2015年人均5950元/月，人均增長(cháng)1194元/月，增幅為20%。

　　據中國醫師協(xié)會(huì )調查數據顯示，薪酬待遇和工作條件已經(jīng)成為醫務(wù)人員離職的主要原因，北京和上海的醫師由于工資待遇原因離職的比例分別達到55%和30%。

　　目前在我國施行的多點(diǎn)執業(yè)政策，可能會(huì )給公立醫院的管理帶來(lái)沖擊或“不適”。世界華人醫師協(xié)會(huì )美國辦事處負責人鄧喬健指出，目前在中國推動(dòng)多點(diǎn)執業(yè)，最根本途徑要走好兩步：其一，醫生要自覺(jué)走向獨立，尤其是大醫院的大醫生們。其二，完善醫療保險制度，由醫療保險直接支付醫生行醫的服務(wù)所得。當醫院、醫生、保險公司形成一個(gè)互相協(xié)調、互相合作、互相制衡的“健康三角”的理想狀態(tài)后，才能使醫生在獨立執業(yè)，多點(diǎn)執業(yè)，并獲取合理薪酬的路上走得更加長(cháng)遠。

　　薪金制和多點(diǎn)執業(yè)是提薪熱點(diǎn)

　　事實(shí)上，沒(méi)有任何一項制度在現實(shí)中是完美無(wú)缺的。黨的十八屆三中全會(huì )已將建立適應行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度作為深化醫改的一項重要任務(wù)。

　　北京市衛生計生委副主任鐘東波認為，薪金制是公立醫院改革的方向。所謂“薪金制”就是固定薪酬，也就是說(shuō)醫生的工資中沒(méi)有績(jì)效的部分，每月（年）領(lǐng)取固定的薪水。其核心理念是不得將醫生個(gè)人收入與醫院經(jīng)濟收入掛鉤。

　　鐘東波認為，薪金制是保護醫務(wù)人員臨床決策免受經(jīng)濟利益干擾與影響的重要制度，是職業(yè)道德與專(zhuān)業(yè)精神的守護神。但薪金制不能調動(dòng)工作積極性，易出現吃大鍋飯、養懶人的問(wèn)題。

　　鐘東波認為，如果薪金制是高水平的，同時(shí)加上嚴格的準入資格管理與激烈的崗位競爭，是可以彌補短板的。

　　國家衛生計生委特聘研究員陳亞光表示，目前我國國內還沒(méi)有醫院率先推行薪金制的示例，對于我國來(lái)說(shuō)，它仍是一種比較理想的薪酬管理模式，下一步還需著(zhù)重摸索研究出基于我國社會(huì )階層的收入水平現狀和我國醫護人員普遍認同的合理薪酬水平來(lái)制定醫療薪酬標準，同時(shí)需要研究每位醫師獲取固定薪金的工作量考核標準，以及保障薪金制長(cháng)期施行的費用的穩定來(lái)源。需要注意的是，薪金制應該建立相應的輔助激勵機制和競爭機制，以規避“大鍋飯”的問(wèn)題。

　　陳光亞指出，不論國內還是國外，醫生薪酬的提高，最終應該靠醫生個(gè)人來(lái)獲取，這一點(diǎn)最終需要依靠醫生的獨立執業(yè)和多點(diǎn)執業(yè)的相關(guān)法律制度來(lái)實(shí)現。

　　英國薪金制和美國多點(diǎn)執業(yè)是參考

　　“高水平、不掛鉤、透明化”的薪金制在英國和中國香港已經(jīng)有成熟的典型示例。

　　英國帝國理工大學(xué)馬大青教授介紹，目前英國醫療實(shí)行的就是年薪制，并遵循多勞多得的原則，按照醫務(wù)人員的職稱(chēng)和職務(wù)級別定薪。一般來(lái)說(shuō)，主任醫師的年薪8~10萬(wàn)英磅，主治醫師、住院醫師逐級減低，同時(shí)輔以加班費、值班費等。其薪酬費用主要來(lái)源于全民醫保等，這樣既可促使醫院兼顧成本和效率，醫療效果越好、醫療成本越低、醫療受益就會(huì )越高。

　　鐘東波介紹，按照國際上通常的做法，醫生薪酬水平可以通過(guò)市場(chǎng)薪酬趨勢調查來(lái)合理確定。具體而言，對于公立醫院某一專(zhuān)科、一定年資醫生的薪酬水平，可以通過(guò)調查一定數量（比如前30名或100名）非公立醫院同一專(zhuān)科、同一年資醫生的薪酬水平，然后按照一定的百分位數來(lái)確定。在香港，公立醫院醫生薪酬水平基本上相當于市場(chǎng)水平的75%左右。

　　鄧喬健介紹，目前，美國醫生的薪酬是美國職業(yè)收入最高的，應該也是世界上醫生收入最高的，根據專(zhuān)科不同，平均年收入可在20萬(wàn)~50萬(wàn)美元。醫生專(zhuān)業(yè)的認可度和滿(mǎn)意度很高。除了美國嚴格同質(zhì)的醫學(xué)教育和醫生培訓外，醫生的獨立執業(yè)、多點(diǎn)執業(yè)也有助于維持和提高醫生的收入。

　　在美國，醫生多點(diǎn)執業(yè)從行醫類(lèi)型劃分，只有7.2%的醫生直接受雇于各類(lèi)醫院，17.1%的醫生采用傳統的個(gè)人獨立行醫模式(私人診所)，其余的則是以醫生合伙人/互聯(lián)體/集團/公司的形式行醫。

　　直接受雇于醫院的醫生，大多是受雇于大學(xué)醫學(xué)院附屬醫院或不同類(lèi)型的公立醫院，和醫院其他員工一樣領(lǐng)取固定的薪水和獎金，享受醫院提供的休假、保險、退休、行醫保險，學(xué)術(shù)職稱(chēng)（教學(xué)醫院）等各種福利待遇。工作時(shí)間和收入相對穩定，容易預測和計劃自己的職業(yè)前景。他們的收入有保障，但相對偏低。

　　個(gè)體行醫的特點(diǎn)是規模小，人員少，患者來(lái)源也相對集中（診所附近）。個(gè)體行醫者需要自行和各個(gè)保險公司去談判簽訂合同，一旦個(gè)人休假或健康狀況不佳時(shí)，收入就會(huì )減少。

　　除了個(gè)人開(kāi)診所和直接受雇于公立醫院之外，大多數醫生都是作為醫生組織的成員來(lái)行醫。很多醫生還可能隸屬于多個(gè)不同的醫生集團，他們的收入形式或者是固定工資+提成+分紅，或者是從醫保公司那里按服務(wù)量和合同獲得。

　　范德堡大學(xué)醫學(xué)中心麻醉科蔣延東教授介紹，印度、巴西等發(fā)展中國家，也是利用醫生自由執業(yè)模式來(lái)提高醫生的收入水平，彌補國家本身經(jīng)濟水平不高的短板。在印度，一部分醫生就職于私立醫院，絕對大部分醫生就職于公立醫院，雖然私立醫院的收入是公立醫院的3倍，但公立醫院很多醫生可以在節假日到私立醫院兼職，而且職稱(chēng)和教授等職務(wù)只能在公立醫院才能授予。

　　編后語(yǔ)

　　薪金制能否落地的關(guān)鍵，在于解決保障薪金制長(cháng)期施行的穩定費用從哪里來(lái)。另外，薪金制的合理標準如何制定、醫生的積極性如何保障、“吃大鍋飯”的弊端又如何避免等等諸多問(wèn)題，都多層面地影響著(zhù)薪金制的推進(jìn)。路漫漫，仍需求索！