日前，福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室印發(fā)《福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室福建省財政廳福建省民政廳關(guān)于全面推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的實施意見》，要求各地要遵循“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展、立足基本、保障公平、因地制宜、有序推進、創(chuàng)新機制、提升效能”的原則，在整合設(shè)區(qū)市醫(yī)保管理職責(zé)和管理機構(gòu)的基礎(chǔ)上，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）與新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）并軌整合，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)制度，同步推進醫(yī)?；鹪O(shè)區(qū)市統(tǒng)籌、垂直管理，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。

　　一.總體要求和原則

　　全面實行城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度，有利于發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實現(xiàn)醫(yī)療保障更加公平，管理服務(wù)更加規(guī)范，資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

　　各地要遵循“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展、立足基本、保障公平、因地制宜、有序推進、創(chuàng)新機制、提升效能”的原則，在整合設(shè)區(qū)市醫(yī)保管理職責(zé)和管理機構(gòu)的基礎(chǔ)上，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）與新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）并軌整合，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)制度，同步推進醫(yī)?；鹪O(shè)區(qū)市統(tǒng)籌、垂直管理，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。

　　在此基礎(chǔ)上，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的“四統(tǒng)一”，為規(guī)范診療行為、用藥行為和按病種收（付）費等創(chuàng)造條件。

　　二.理順管理體制

　?。ㄒ唬w并管理職能。整合各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的行政管理職能，統(tǒng)一由市醫(yī)療保障管理局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）承擔(dān)。根據(jù)職能任務(wù)調(diào)整，健全完善組織管理體系。

　?。ǘ┱辖?jīng)辦機構(gòu)。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦職能整合的基礎(chǔ)上，組建市醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”），縣（市、區(qū)）設(shè)立垂直管理的經(jīng)辦機構(gòu)。

　　三.整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

　　長期居?。ㄒ荒暌陨希┑姆菑臉I(yè)的港澳臺人員，以及持有居住證（有效期內(nèi)）的未穩(wěn)定就業(yè)人員，可根據(jù)自愿原則，參加居住地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　實行以個人身份參保登記繳費，各地要實施全民參保登記計劃，完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

　　原經(jīng)省政府同意納入當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合保障范圍的駐縣（市、區(qū)）武警中隊、武警森林支隊官兵繼續(xù)按原規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍。

　?。ǘ┙y(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式和繳費標準。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、財政負擔(dān)能力和基本醫(yī)療消費需求，確定具體繳費標準。

　　其中，財政補助應(yīng)當(dāng)不低于國家確定的標準，經(jīng)濟條件較好的地區(qū)可適當(dāng)提高財政補助標準；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)個人（含學(xué)生）繳費標準應(yīng)一致，不再區(qū)分未成年人與成年人。

　　鼓勵有條件的地區(qū)探索建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制，逐步提高個人繳費比重。屬于醫(yī)療救助資助個人繳費的對象、享受農(nóng)村部分計生家庭新農(nóng)合補助的對象，以及高校困難大學(xué)生等原按規(guī)定享受參保資助政策的困難人員，個人繳費部分繼續(xù)按照原規(guī)定給予資助。

　　原則上每年的9月-12月為次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費期，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況進行調(diào)整，一般不超過次年2月底。

　　要建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？缒甓茸詣永m(xù)保機制，鼓勵連續(xù)參保繳費，利用網(wǎng)上支付、手機支付、第三方支付等多種形式，簡化居民參保手續(xù)，拓寬居民繳費途徑，各地要加大征繳力度，確保城鄉(xiāng)居民在規(guī)定繳費期內(nèi)登記繳費。

　　在一個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，新生嬰兒出生并在90天內(nèi)辦理當(dāng)年參保繳費手續(xù)的，按照本年度繳費標準繳費，從出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)療保險待遇；

　　在出生90天后辦理當(dāng)年參保繳費手續(xù)的，按照本年度繳費標準繳費，從繳費后次日起享受當(dāng)年醫(yī)療保險待遇。

　?。ㄈ┙y(tǒng)一保障待遇。各地要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實行統(tǒng)一的保障范圍和支付標準。同時，妥善處理整合之前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用、生育醫(yī)療費用。

　　1.住院待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準、支付比例和最高支付限額。

　　各地要穩(wěn)定住院保障水平，設(shè)定不同等級醫(yī)院差別化的支付政策，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　2.普通門診待遇。依托定點基層醫(yī)療機構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。各地要根據(jù)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹨?guī)模，科學(xué)合理確定普通門診統(tǒng)籌起付標準、支付比例和最高支付限額。

　　3.門診特殊病種待遇。做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診特殊病種的銜接，在原有政策基礎(chǔ)上合理確定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種種類和待遇水平。

　　門診特殊病種支付比例可以參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院支付比例設(shè)置，起付標準和最高支付限額根據(jù)基金承受能力和具體病種費用情況分類設(shè)置。

　　4.生育醫(yī)療費用待遇。各地要統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用待遇,將參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

　　要綜合考慮城鄉(xiāng)居民生育的基本醫(yī)療需求和基金承受能力，合理確定生育醫(yī)療費用待遇水平，可以參照統(tǒng)籌區(qū)同等級定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)療費用報銷政策執(zhí)行。

　　完善生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法，探索按病種收付費等適合生育保障特點的結(jié)算方式。

　　5．待遇等待期。除新生兒外，對超出規(guī)定時間辦理參保繳費的居民，各地可規(guī)定繳費后不超過60天的等待期，等待期過后再按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇；繳費之前和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保居民個人全額自付。

　?。ㄋ模┙y(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照國家醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，可以按照“先納入、后規(guī)范”的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)(含村衛(wèi)生室)，整體納入基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議管理范圍，實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算。

　　同步強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，經(jīng)考核不符合條件并且未按規(guī)定整改的，取消定點服務(wù)協(xié)議。

　?。┙y(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭性O(shè)區(qū)市（以下簡稱市）統(tǒng)籌和財政專戶管理。

　　將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑O(shè)區(qū)市財政部門和醫(yī)保部門將原來分設(shè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合賬戶（包含財政專戶、收入戶、支出戶）進行合并，整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金賬戶（包含財政專戶、收入戶、支出戶），原則上縣級不再保留財政專戶、收入戶和支出戶。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由市統(tǒng)收統(tǒng)支?；鹗杖肷侠U市醫(yī)保中心收入戶，由收入戶上繳市財政專戶；基金支付由市財政專戶撥付到市醫(yī)保中心支出戶，由市醫(yī)保中心支出戶直接與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　暫不具備條件的，可以根據(jù)需要在縣醫(yī)保派出機構(gòu)保留一個收入戶和支出戶，并逐步過渡到位。

　　各統(tǒng)籌區(qū)要做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金整合前的審計和清算工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

　　省級對市縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金下達至設(shè)區(qū)市，由設(shè)區(qū)市統(tǒng)一撥入市財政專戶?？h級財政配套補助資金由市級財政先行代墊，年終通過上下級結(jié)算方式上解市級財政。設(shè)區(qū)市財政部門應(yīng)及時將本級和縣級財政配套補助資金撥入市財政專戶。

　　四.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險

　　城鄉(xiāng)居民大病保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同步實行設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌，在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)統(tǒng)一組織實施。條件成熟時逐步過渡到省級統(tǒng)籌。

　　（一）統(tǒng)一參保對象和籌資標準。大病保險保障對象為全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。大病保險資金來源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑鞯匾侠泶_定統(tǒng)一的保費籌集標準。

　?。ǘ┙y(tǒng)一待遇水平。大病保險的保障范圍為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予保障。

　　大病保險執(zhí)行現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。

　　各地要充分利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之后的“大數(shù)法則”，提高大病保險待遇，設(shè)定統(tǒng)一的起付標準、支付比例和最高支付限額。

　　原則上起付標準可以上一年度當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入作為主要測算依據(jù)，并根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況進行動態(tài)調(diào)整。

　　大病保險支付比例不低于50%，并隨著大病保險籌資能力、管理水平的提高，進一步提高支付比例。有條件的地方可以探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體措施，減輕困難群體醫(yī)療費用負擔(dān)。

　　同時，各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況研究確定最高支付限額，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額與大病保險的最高保險金額之和，應(yīng)當(dāng)不低于國家和我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定的最高支付限額。

　　（三）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。原則上各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障基金管理中心為全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員統(tǒng)一向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險經(jīng)辦服務(wù)。

　　各地可直接通過談判方式將職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補充保險承辦機構(gòu)確定為城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)，也可通過政府招標方式確定，但不論采取何種方式，均應(yīng)使兩種醫(yī)保大病保險的承辦結(jié)束時間一致，為下一輪城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一招標創(chuàng)造條件。各地應(yīng)做好與原大病保險承辦機構(gòu)的銜接工作。

　　五.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助

　　提高城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金實行設(shè)區(qū)市（以下簡稱市）統(tǒng)籌和財政專戶管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照省政府《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助體系實施意見》（閩政辦〔2016〕10號），根據(jù)救助對象需求和醫(yī)療救助資金籌集情況，研究確定設(shè)區(qū)市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助待遇標準。

　　市財政部門在現(xiàn)有的社?；鹭斦糁蟹衷O(shè)“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”，用于辦理基金的籌集、核撥、支付等業(yè)務(wù)。原則上縣級不再保留財政專戶、收入戶和支出戶。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入納入市財政專戶；基金支付由市財政專戶撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療救助對象。

　　暫不具備條件的，可以根據(jù)需要在市醫(yī)保中心設(shè)立一個支出戶，也可以分別在市醫(yī)保中心和縣醫(yī)保派出機構(gòu)各設(shè)立一個支出戶，并逐步過渡到位。

　　省級對市縣的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助財政補助資金下達至設(shè)區(qū)市，由設(shè)區(qū)市統(tǒng)一撥入市財政專戶。縣級財政配套補助資金由市級財政先行代墊，年終通過上下級結(jié)算方式上解市級財政。設(shè)區(qū)市財政部門應(yīng)及時將本級和縣級財政配套補助資金撥入市財政專戶。

　　同時要進一步明確醫(yī)療救助程序，完善特殊門診救助、住院救助的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)；一次性定額救助、重特大疾病救助申報對象，應(yīng)向所在地醫(yī)保派出機構(gòu)提出申請并提供相關(guān)材料，涉及身份認定、家庭經(jīng)濟狀況核對的，由醫(yī)保派出機構(gòu)轉(zhuǎn)交鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和民政等有關(guān)部門辦理，再由醫(yī)保派出機構(gòu)負責(zé)審批。具體申報和受理程序另文通知。

　　六.探索精準補償

　　鼓勵各地建立精準醫(yī)療補償制度。在當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金規(guī)定結(jié)余的前提下，在基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助報銷基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)年度醫(yī)保基金承受能力，對因發(fā)生高額醫(yī)療費用超過家庭承受能力，造成家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的重病患者給予精準醫(yī)療補償，緩解“因病致貧、因病返貧”問題。

　　七.統(tǒng)一信息管理

　　各地要對目前職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保使用的人社部門信息系統(tǒng)，新農(nóng)合使用的衛(wèi)計部門信息系統(tǒng)，醫(yī)療救助依托的民政部門信息系統(tǒng)進行整合改造，建立統(tǒng)一的醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療保障信息服務(wù)平臺，并與醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)有效銜接，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度運行和功能拓展，為參保人員提供基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。

　　八.相關(guān)工作要求

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。各地要充分認識整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的重要性和緊迫性，把醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為貫徹省委、省政府提出的建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度和改善民生、促進發(fā)展的重點工作，落實到位。

　　（二）明確工作進度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保尚未整合到位的統(tǒng)籌區(qū)要加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度整合，在2017年6月底前制定出臺具體實施方案并組織實施，同時向省醫(yī)保辦、省財政廳報備。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已整合的統(tǒng)籌區(qū)，要進一步完善制度建設(shè)。省醫(yī)保辦、省財政廳將對各地落實工作情況進行督查。

　　（三）做好政策宣傳。全面實行城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，關(guān)系廣大參保群眾的切身利益。

　　各地要堅持正確的輿論導(dǎo)向，充分發(fā)揮各種媒體的作用，加大政策宣傳力度，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，確保改革順利推進。