今天（6月30日），浙江發(fā)布了兩票制正式方案，與征求意見(jiàn)稿相比，用詞措意明顯更加嚴謹（具體看文末兩稿對比標注），執行時(shí)間也推遲了1個(gè)月，從原來(lái)的7月1日改為2017年8月1日起實(shí)施，過(guò)渡期至2017年10月31日。

　　另外還有一個(gè)大的亮點(diǎn)，生產(chǎn)企業(yè)認定中增加了“流通集團型企業(yè)在銷(xiāo)售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品時(shí)”一項，使得這份方案頗為微妙。

　　為什么說(shuō)微妙，且看原文：

　　“藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）在銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品時(shí)、流通集團型企業(yè)在銷(xiāo)售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品時(shí)、境外藥品國內總代理（含國內分包裝企業(yè)，全國僅限1家）、藥品上市許可持有人委托代為銷(xiāo)售藥品的生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)（全國僅限1家）、生產(chǎn)企業(yè)之間產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)權轉讓的受讓方可視同生產(chǎn)企業(yè)。

　　藥品流通集團型企業(yè)內部向全資（控股）子公司調撥藥品，或ERP系統與省藥械采購平臺對接的全資（控股）子公司之間調撥藥品，可不視為一票，但最多允許開(kāi)一次發(fā)票。

　　藥品流通企業(yè)向醫療機構銷(xiāo)售、配送藥品時(shí)，須將生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)票、隨貨同行單（含不視為一票的發(fā)票和隨貨同行單）以及出具給醫療機構的發(fā)票、隨貨同行單等票據信息，上傳至省藥械采購平臺票據維護及查詢(xún)系統。”

　　不少商業(yè)都有收購或者全資控股的上游藥廠(chǎng)，按照浙江這個(gè)方案，流通企業(yè)如果承運其他廠(chǎng)家的藥品，那么還是按照普通的開(kāi)兩票流程（生產(chǎn)→流通→醫療機構），在這一步，流通企業(yè)就是流通企業(yè)，

　　但是如果流通企業(yè)處理子公司藥品時(shí)，可免去生產(chǎn)→流通這關(guān)鍵一票，這時(shí)候的流程是：生產(chǎn)/流通→醫療機構，因為按照方案，這個(gè)時(shí)候的流通企業(yè)，同時(shí)也是生產(chǎn)企業(yè)，而流通企業(yè)在內部調撥藥品，是可不算一票的，并且這個(gè)流通企業(yè)，沒(méi)有“全國僅限1家”的限制。

　　浙江此次對生產(chǎn)企業(yè)的調整，與江蘇頗有異曲同工之妙，江蘇的生產(chǎn)企業(yè)認定方式中有一項：僅銷(xiāo)售本企業(yè)藥品且唯一一家商業(yè)公司的情況下，該公司可視為為生產(chǎn)企業(yè)，同時(shí)江蘇方案還規定，藥品流通企業(yè)之間在省內零差率調撥藥品一次可不視為一票。

　　按照江蘇方案，江蘇的藥品省代公司，為了保住自身的省代地位，完全可以通過(guò)生產(chǎn)企業(yè)“收購或控股”，被視同為生產(chǎn)企業(yè)。省代公司銷(xiāo)售廠(chǎng)家的品種時(shí)算生產(chǎn)企業(yè)，銷(xiāo)售費本企業(yè)藥品時(shí)算商業(yè)，實(shí)現了“工業(yè)的歸工業(yè)，商業(yè)的歸商業(yè)”，省代能被工業(yè)控股是幸事一樁。

　　然后省代公司可高開(kāi)至某家藥品流通企業(yè)來(lái)進(jìn)行高開(kāi)處理，之后，由后者平調至商業(yè)配送公司，再開(kāi)出政策層面的第二票至醫療機構。整個(gè)過(guò)程，省代的生存問(wèn)題解決了，高開(kāi)也得以完美化解，一切合理合法。

　　但江蘇是僅限半年，而且限僅銷(xiāo)售本企業(yè)藥品且唯一一家商業(yè)公司的情況，相比之下，浙江方案不要太方便。

　　浙江的正式方案中，此次對不執行兩票制企業(yè)的懲戒措施也加嚴，征求意見(jiàn)稿中發(fā)現一次還可以警告，在正式方案中，無(wú)論一次兩次，反正不執行就是要“取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄，公立醫療機構兩年內不得購入相關(guān)企業(yè)藥品。”

　　但是仔細回過(guò)頭來(lái)想想，縱觀(guān)全國，浙江方案在全國減少藥品流通環(huán)節大趨勢下，已經(jīng)相當于是一份兩票制“解決方案”，在浙江還不執行，被罰了能怪誰(shuí)？

　　以下是征求意見(jiàn)稿與正式稿對比（灰字為征求意見(jiàn)稿刪掉原文，紅字為正式稿增加部分）：

　　浙江省衛生計生委省食品藥品監管局省經(jīng)信委等六部門(mén)

　　關(guān)于在全省公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)

　　各市、縣（市、區）衛生計生委（局）、市場(chǎng)監督管理局（食品藥品監管局）、經(jīng)信委（局）、商務(wù)局（委）、國稅局、物價(jià)局，省級醫療單位：

　　根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕13號）和國務(wù)院醫改辦等八部委《印發(fā)關(guān)于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》（國醫改辦發(fā)〔2016〕4號）要求，決定在全省公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”。現結合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見(jiàn)：

　　一、總體要求

　　在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”是深化醫藥衛生體制改革、促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重大舉措。通過(guò)推行藥品采購“兩票制”，推動(dòng)醫藥生產(chǎn)、流通企業(yè)主動(dòng)參與深化醫改，促進(jìn)優(yōu)化兼并重組和規模集約經(jīng)營(yíng)，自覺(jué)轉變銷(xiāo)售和經(jīng)營(yíng)模式、減少流通環(huán)節、降低流通成本、提高流通效率；強化醫藥亂象治理，嚴厲打擊租借證照、虛假交易、偽造記錄、非法渠道購銷(xiāo)藥品、商業(yè)賄賂、價(jià)格欺詐、價(jià)格壟斷以及偽造、虛開(kāi)發(fā)票等違法違規行為，凈化市場(chǎng)環(huán)境、規范流通秩序、整肅行業(yè)行為；保障城鄉居民用藥可及、安全和價(jià)格合理，維護人民群眾健康權益。

　　二、適用范圍

　　全省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構實(shí)施“兩票制”。“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票。

　　藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）在銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品時(shí)、流通集團型企業(yè)在銷(xiāo)售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品時(shí)、境外藥品國內總代理（含國內分包裝企業(yè)，全國僅限1家）、藥品上市許可人委托代為銷(xiāo)售藥品的生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)（全國僅限1家）、生產(chǎn)企業(yè)之間產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)權轉讓的受讓方可視同生產(chǎn)企業(yè)。

　　藥品流通集團型企業(yè)內部向全資（控股）子公司或ERP系統與省藥械采購平臺對接的全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，藥品流通集團型企業(yè)內部向全資（控股）子公司調撥藥品，或ERP系統與省藥械采購平臺對接的全資（控股）子公司之間調撥藥品，可不視為一票，但最多允許開(kāi)一次發(fā)票。為應對自然災害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急（搶?zhuān)┚鹊忍厥馇闆r，緊急采購藥品或國家醫藥儲備藥品的，可特殊處理，相關(guān)醫療機構須及時(shí)將采購信息報同級衛生計生行政部門(mén)備案，同時(shí)上傳省藥械采購平臺備案。

　　實(shí)施過(guò)程中遇到其他未予明確的票據問(wèn)題，由省衛生計生委會(huì )同相關(guān)部門(mén)研究認定并記錄備案。

　　麻醉藥品和精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、防治傳染病和寄生蟲(chóng)病的免費用藥、國家免疫規劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片等特殊藥品的流通經(jīng)營(yíng)仍按國家現行規定執行。

　　鼓勵公立醫療機構通過(guò)省藥械采購平臺與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款。

　　三、票據管理

　　藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)銷(xiāo)售藥品，應當按照發(fā)票管理有關(guān)規定開(kāi)具增值稅專(zhuān)用發(fā)票或者增值稅普通發(fā)票（以下統稱(chēng)“發(fā)票”），項目要填寫(xiě)齊全。所銷(xiāo)售藥品還應當按照藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范（藥品GSP）要求附符合規定的發(fā)票及隨貨同行單。發(fā)票的購、銷(xiāo)方名稱(chēng)、金額應當與隨貨同行單一致，發(fā)票的購、銷(xiāo)方與貨、款實(shí)際流向一致。

　　藥品流通企業(yè)購進(jìn)藥品驗收時(shí)，應驗明發(fā)票、供貨方隨貨同行單與藥品的品種、規格、批號、數量核對一致。對發(fā)票和隨貨同行單不符合國家有關(guān)規定要求，或者發(fā)票、隨貨同行單和購進(jìn)藥品不相符的，不得驗收入庫。

　　藥品流通企業(yè)向醫療機構銷(xiāo)售、配送藥品時(shí)，須將生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)票、隨貨同行單（含不視為一票的發(fā)票和隨貨同行單）以及出具給醫療機構的發(fā)票、隨貨同行單等票據信息，上傳至省藥械采購平臺“票據維護及查詢(xún)系統”。

　　公立醫療機構購進(jìn)藥品驗收時(shí)，除現場(chǎng)核對流通企業(yè)出具的發(fā)票、隨貨同行單等信息與藥品一致外，還須通過(guò)省藥械采購平臺“票據維護及查詢(xún)系統”開(kāi)展“兩票制”索驗票工作，并在平臺上留下索驗票憑證。

　　省藥械采購平臺發(fā)票維護及查詢(xún)系統未投入使用前，藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)須嚴格執行國家“兩票制”票據管理有關(guān)規定；公立醫療機構實(shí)施手工索驗票。

　　四、監督管理

　　衛生計生部門(mén)要加強藥品采購工作監督管理，將執行“兩票制”作為藥品采購必備條件，在采購合同中明確執行“兩票制”有關(guān)要求。

　　對不按規定執行“兩票制”的藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)，發(fā)現并查實(shí)1次的，予以約談警告；發(fā)現并查實(shí)2次的，暫停該產(chǎn)品的在線(xiàn)交易資格；發(fā)現并查實(shí)3次及以上的，暫停該企業(yè)全線(xiàn)產(chǎn)品的交易資格，并列入藥品采購不良記錄，公立醫療機構兩年內不得購入相關(guān)企業(yè)藥品。取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄，公立醫療機構兩年內不得購入相關(guān)企業(yè)藥品。

　　要加強對公立醫療機構執行“兩票制”的監督檢查，將執行“兩票制”納入醫療機構考核重要內容，對“兩票制”落實(shí)不到位、索驗票（證）不嚴、拖欠貨款的醫療機構要通報批評，直到追究相關(guān)人員責任。

　　食品藥品監管部門(mén)要加強對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的監督管理，結合檢查企業(yè)落實(shí)《藥品流通管理辦法》和《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》等，將執行“兩票制”納入飛行檢查、日常監督檢查內容，依法嚴厲懲處租借證照、虛假交易、偽造記錄、非法渠道購銷(xiāo)藥品等違法違規行為；對企業(yè)違反“兩票制”要求的情況，及時(shí)通報相關(guān)部門(mén)。

　　經(jīng)信部門(mén)要將推行“兩票制”作為推動(dòng)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重要工作，將醫藥企業(yè)執行“兩票制”情況與產(chǎn)業(yè)扶持政策掛鉤產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策掛鉤。

　　商務(wù)部門(mén)要將推行“兩票制”作為推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革、發(fā)展現代藥品物流體系的重要工作，進(jìn)一步加強流通企業(yè)管理，構建配送能力等級評價(jià)體系。

　　國稅部門(mén)要加強對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)和醫療機構的發(fā)票管理，規范票據使用和流轉，依法加大對偽造、虛開(kāi)發(fā)票、虛增價(jià)格、偷稅漏稅行為的稽查力度，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)查處，并通報相關(guān)部門(mén)。

　　物價(jià)部門(mén)要加強價(jià)格監管和監測，嚴厲打擊藥品購銷(xiāo)中價(jià)格壟斷、不正當競爭、不合理加價(jià)和侵犯患者合法權益行為價(jià)格欺詐、價(jià)格壟斷等價(jià)格違法行為。

　　其他各相關(guān)部門(mén)、單位要按照職責分工，切實(shí)做好“兩票制”的推行工作。

　　五、配套改革

　　加大醫藥產(chǎn)業(yè)結構調整力度。支持藥品生產(chǎn)企業(yè)兼并重組，培育具有國際競爭力的大型企業(yè)集團，引導具有品牌、技術(shù)、特色資源和管理優(yōu)勢的中小型企業(yè)以產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟等多種方式做優(yōu)做強，提高醫藥產(chǎn)業(yè)集中度。

　　推動(dòng)藥品流通企業(yè)跨地區、跨所有制兼并重組，培育大型現代藥品流通骨干企業(yè)，推動(dòng)部分中小企業(yè)向分銷(xiāo)配送模式和批發(fā)零售一體化經(jīng)營(yíng)轉型，整合藥品倉儲和運輸資源，支持藥品流通企業(yè)跨區域配送，加快形成以大型骨干企業(yè)為主體、中小型企業(yè)為補充的城鄉藥品流通網(wǎng)絡(luò )。

　　要打破利益藩籬，破除地方保護，清理和廢止在企業(yè)開(kāi)辦登記、藥品采購、跨區域經(jīng)營(yíng)、配送商選擇、連鎖經(jīng)營(yíng)等方面存在的阻礙藥品流通行業(yè)健康發(fā)展的不合理政策和規定。

　　完善藥品采購機制建設。加強“兩票制”工作與改革完善藥品采購機制的銜接，推動(dòng)藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程改革。

　　建立省藥械采購平臺“票據維護及查詢(xún)系統”，健全藥品網(wǎng)上采購信息、發(fā)票信息、隨貨通行信息等，方便生產(chǎn)、流通企業(yè)和公立醫療機構實(shí)施票據電子化傳輸、查詢(xún)、驗證和追溯。

　　改革完善由生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)的遴選機制，統一基藥和非基藥配送企業(yè)確定辦法，逐步推進(jìn)全區域、全品種，無(wú)盲點(diǎn)配送。

　　健全藥品價(jià)格信息監測體系。啟動(dòng)建立藥品出廠(chǎng)價(jià)格信息可追溯機制，建立統一的跨部門(mén)價(jià)格信息平臺，按照國家總體部署，逐步建立藥品出廠(chǎng)價(jià)格信息可追溯機制和統一的跨部門(mén)價(jià)格信息平臺，做好與省藥械采購平臺、醫保支付審核平臺的互聯(lián)互通，加強與有關(guān)稅務(wù)數據的共享。

　　對虛報原材料價(jià)格和藥品出廠(chǎng)價(jià)格的藥品生產(chǎn)企業(yè)，依法嚴肅查處，清繳應收稅款，追究相關(guān)責任人的責任。強化競爭不充分藥品的出廠(chǎng)（口岸）價(jià)格、實(shí)際購銷(xiāo)價(jià)格監測，對價(jià)格變動(dòng)異常或與同品種價(jià)格差異過(guò)大的藥品，及時(shí)研究分析，必要時(shí)開(kāi)展成本價(jià)格專(zhuān)項調查。

　　規范醫療用藥行為。加強對醫療機構采購藥品和使用藥品行為的監管，組織開(kāi)展臨床用藥綜合評價(jià)工作，探索將評價(jià)結果作為藥品采購、制定臨床用藥指南的重要參考。

　　將藥品采購使用情況作為醫療機構院務(wù)公開(kāi)的重要內容，每季度公開(kāi)藥品價(jià)格、用量、藥占比等信息；落實(shí)處方點(diǎn)評、中醫藥辨證施治等規定，重點(diǎn)監控抗生素等用量大，金額高的藥品和輔助性、營(yíng)養性藥品的藥品使用，對不合理用藥的處方醫生進(jìn)行約談，對商業(yè)賄賂行為加大懲治力度。

　　六、工作保障

　　加強領(lǐng)導。各地黨委、政府要認真貫徹執行中央和省委、省政府的重大決策部署，充分認識推行藥品采購“兩票制”的重要意義，加強組織領(lǐng)導，突出工作重點(diǎn)，抓住關(guān)鍵環(huán)節，精心組織實(shí)施，確保相關(guān)政策落地生效。

　　加強協(xié)作。各級衛生計生、食品藥品監管、經(jīng)信、商務(wù)、稅務(wù)和物價(jià)等部門(mén)要加強溝通聯(lián)系與協(xié)調，明確工作分工，做好監管銜接，實(shí)現違法線(xiàn)索互聯(lián)、監管標準互通、處理結果互認，做到各負其職、各司其責，形成工作合力。

　　加強銜接。醫藥生產(chǎn)、流通企業(yè)和公立醫療機構要主動(dòng)適應藥品采購“兩票制”的實(shí)施，及時(shí)調整、完善銷(xiāo)售、經(jīng)營(yíng)和采購模式。醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )要做好企業(yè)和政府的橋梁作用，加強行業(yè)自律監督，配合完善行業(yè)誠信體系，協(xié)助做好“兩票制”推行工作。

　　加強宣傳。各地、各有關(guān)部門(mén)要加強政策解讀、宣傳和引導，采取通俗易懂、生動(dòng)形象的方式，廣泛宣傳“兩票制”的目的、做法和意義，及時(shí)解疑釋惑，回應社會(huì )關(guān)切，接受社會(huì )監督，營(yíng)造良好工作氛圍。

　　加強考核。各地、各有關(guān)部門(mén)要把推進(jìn)“兩票制”工作納入政府和部門(mén)工作考核內容，定期組織對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)和醫療機構執行“兩票制”的監督檢查，適時(shí)進(jìn)行評估，有力推動(dòng)“兩票制”工作全面落實(shí)。