如何快速提升社區醫療服務(wù)能力并形成長(cháng)效機制，成為值得研究和不斷探索的管理課題。南京醫科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“二院”）主動(dòng)發(fā)揮公立醫院公益性職能，不斷創(chuàng )新、優(yōu)化幫扶基層醫療模式，探索基于造血的大醫院幫扶社區衛生服務(wù)機構模式，社區衛生服務(wù)中心的服務(wù)能力不斷提升，一定程度上緩解了區域社區居民“看病難、看病繁”。那么，二院具體是怎么做的呢？

　　基于造血的大醫院幫扶社區衛生服務(wù)機構的實(shí)踐

　　實(shí)踐一：聯(lián)合診療

　　醫院將醫生工作站設在社區，在社區衛生服務(wù)中心建立聯(lián)合門(mén)診，安排神經(jīng)內科、心血管內科、內分泌科等專(zhuān)科副高職稱(chēng)以上醫師與社區醫生聯(lián)合坐診，同時(shí)明確規定醫生出診不低于3個(gè)月，時(shí)間固定，醫聯(lián)體內各成員單位做好宣傳；醫院根據社區衛生服務(wù)中心患者疾病譜，建立社區補充藥房，增加藥品65種，由醫院統一配供；醫院還將掛號窗口設至在社區衛生服務(wù)中心，這樣患者可以直接在社區衛生服務(wù)中心掛二院號、直接找二院醫生就診、直接取二院藥。

　　社區衛生服務(wù)中心安排1～2名年青醫生跟診，“手把手”帶教；醫院對醫聯(lián)體內社區衛生服務(wù)中心的醫務(wù)人員進(jìn)修免收費用，同時(shí)安排1位高年資醫療骨干“導師帶徒”。

　　醫院每1～2周組織專(zhuān)家至社區開(kāi)展技術(shù)講座，內容注重社區常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和治療，以及提高服務(wù)能力、增強責任意識、加強溝通能力等方面；組織社區工作人員參加二院的“早讀課”“季讀課”等繼續教育項目，指導社區衛生服務(wù)中心開(kāi)展科研。

　　實(shí)踐二：聯(lián)合檢驗檢查

　　醫聯(lián)體內設施、設備資源共享，醫院梳理了患者需要但社區衛生服務(wù)中心不能開(kāi)展的檢驗項目，安排專(zhuān)職人員進(jìn)行培訓，由社區衛生服務(wù)中心工作人員抽取標本，二院安排專(zhuān)人攜帶專(zhuān)業(yè)裝置將標本取回，檢驗報告在最短時(shí)間內通過(guò)信息系統傳回社區衛生服務(wù)中心。

　　對于患者必須進(jìn)行的檢查項目，如CT、MRI等，由醫務(wù)人員直接幫助預約，同時(shí)醫聯(lián)體內優(yōu)先預約，檢查患者可以在社區衛生服務(wù)中心交完費后，按通知日期、時(shí)間直接到二院檢查即可，減少了患者往返次數和等待時(shí)間。

　　實(shí)踐三：聯(lián)合病房

　　醫院投資60余萬(wàn)元，將社區衛生服務(wù)中心閑置用房進(jìn)行規范化改造，建立一期工程包括15張病床的醫聯(lián)體病房，主要負責收治二院下轉的康復期患者。醫聯(lián)體病房成立6個(gè)月內，醫院安排了包括3名醫療骨干、3名高年資護士在內的醫療團隊，每天與社區衛生服務(wù)中心醫務(wù)人員共同管理，聯(lián)合值班、聯(lián)合查房、聯(lián)合討論、聯(lián)合醫囑。6個(gè)月后，醫院人員逐漸轉為定期查房制度，急會(huì )診隨叫隨到，1名護理人員長(cháng)期指導。

　　實(shí)踐四：聯(lián)合管理

　　醫院安排1名具有一定管理經(jīng)驗、業(yè)務(wù)突出的科副主任擔任社區衛生服務(wù)中心業(yè)務(wù)主任，具體負責雙向轉診、技術(shù)指導、學(xué)科建設、三級查房、人員安排及質(zhì)量管理等；同時(shí)安排1位剛退居二線(xiàn)的護理部主任長(cháng)期進(jìn)駐社區衛生服務(wù)中心，參與社區衛生服務(wù)中心的護理管理、護士教育與培訓等工作。

　　定期召開(kāi)醫聯(lián)體成員會(huì )議，討論社區首診、雙向轉診、學(xué)科建設、質(zhì)量管理等方面需要改進(jìn)的內容并提出解決方案。幫助社區衛生服務(wù)中心建立主任例會(huì )議事制度，民主協(xié)商，充分發(fā)揮社區衛生服務(wù)中心管理人員和派駐業(yè)務(wù)主任的合力作用。針對社區衛生服務(wù)中心場(chǎng)地限制、消毒供應相對欠規范，醫聯(lián)體內統一由二院提供消毒供應，規范了院內感染管理。

　　實(shí)踐五：聯(lián)合康復

　　社區衛生服務(wù)中心的康復設備相對完善，但患者來(lái)源少，操作還需進(jìn)一步規范。醫院一方面根據醫聯(lián)體內患者特點(diǎn)增購部分康復設備，同時(shí)安排醫院骨科、康復科等科室醫生現場(chǎng)指導、培訓，轉運醫院需要康復的患者到社區衛生服務(wù)中心聯(lián)合康復。醫院還與社區衛生服務(wù)中心聯(lián)合入戶(hù)調查1450戶(hù)社區家庭，同時(shí)提供健康咨詢(xún)服務(wù)，安排專(zhuān)科醫護人員與社區衛生服務(wù)中心家庭醫生和20戶(hù)高齡、孤寡、慢性病（高血壓、糖尿病等）、貧困等有特殊健康需要的居民家庭實(shí)行“一對一”結對，指導家庭醫生提供規范操作，如褥瘡護理、糖尿病患者血糖監測等，隨時(shí)接受家庭醫生和患者的咨詢(xún)，定期提供上門(mén)服務(wù)。

　　關(guān)鍵點(diǎn)討論

　　關(guān)鍵點(diǎn)一：“輸血”還是“造血”

　　關(guān)于幫扶基層醫療這一要求，國家各級衛生行政管理部門(mén)均在不同場(chǎng)合予以強調和肯定，但具體如何幫扶，國家尚缺乏具有約束力的法律法規。文件規定，醫師晉升職稱(chēng)前必須至基層醫療機構服務(wù)6個(gè)月到1年，但實(shí)際執行情況差強人意，這其中有大醫院人員緊張因素，也有社區衛生服務(wù)中心病源少醫師下基層處于閑置狀態(tài)因素，換言之，缺乏相關(guān)配套機制。

　　醫院之所以幫扶社區衛生服務(wù)中心取得一定成效，在于“輸血”“造血”有機結合，同時(shí)重點(diǎn)強調“造血”功能。患者在社區衛生服務(wù)中心可以直接掛二院號、直接找二院醫生診療、直接取二院藥，設立了聯(lián)合病區，為二院醫生開(kāi)展醫療活動(dòng)提供了必備條件，也為“造血”幫扶基層醫療提供了可能。只“輸血”，上級醫院醫生離開(kāi)了，基層醫療回歸原狀；要“造血”，必須具備基礎條件，二者結合，基層服務(wù)能力提升才成為可能。

　　關(guān)鍵點(diǎn)二：“緊密型”還是“松散型”

　　醫聯(lián)體根據緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型。松散型醫聯(lián)體內部成員缺乏有效激勵約束機制，無(wú)論是大醫院、小醫院多是以完成任務(wù)的被動(dòng)心態(tài)來(lái)推進(jìn)，患者得不到真正的實(shí)惠，也就難以持續推行。只有建立緊密型或者相對緊密型的協(xié)同體，上級醫院參與基層醫療管理，甚至人、財、物統一管理，建立合理利益分配機制，才有持久動(dòng)力“造血”，社區衛生服務(wù)中心的服務(wù)能力才可能在較短時(shí)間內迅速提高。

　　二院雖未與社區衛生服務(wù)中心建立完全緊密型協(xié)同體，但安排醫療骨干擔任社區衛生服務(wù)中心業(yè)務(wù)主任，建立了聯(lián)合門(mén)診和聯(lián)合病區、聯(lián)合檢驗檢查，同時(shí)市、區衛生行政管理部門(mén)大力支持，使“造血”成為可能。但從長(cháng)遠看，只有建立現代醫院管理制度，醫聯(lián)體內法人治理結構管理，才可能實(shí)現急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。

　　關(guān)鍵點(diǎn)三：“變革”還是“墨守成規”

　　從醫療費用報銷(xiāo)政策來(lái)看，大醫院與基層醫療機構并未拉開(kāi)差距。在一些城市，實(shí)行70歲以上老人免費乘坐公交車(chē)、診療免診查費，實(shí)際為慢病社區首診推進(jìn)設置了障礙。要把患者留在社區，在提高基層醫療服務(wù)能力的同時(shí)，醫保政策要注意向社區衛生服務(wù)機構傾斜，拉開(kāi)不同醫療機構、本地和外地醫療機構之間的報銷(xiāo)比例差距，以多種優(yōu)惠政策引導患者社區首診。

　　此外，醫保部門(mén)還要建立與醫聯(lián)體轉診患者特點(diǎn)相適應的統一性、延伸性政策，而不是按照患者治療所在機構級別簡(jiǎn)單設置定額，從而實(shí)現一個(gè)結算系統中就能實(shí)現患者流轉、醫保費用支付的一體化平臺，真正體現政策為民、政策利民。

　　關(guān)鍵點(diǎn)四：“公益”還是“奉獻”

　　按照醫聯(lián)體內流程便捷要求，應實(shí)現區域信息實(shí)時(shí)無(wú)縫對接。二院與社區衛生服務(wù)中心運用不同的HIS系統，患者之所以能夠直接掛二院號、找二院醫生就診、直接取二院藥，是醫院直接將信息系統安裝至社區衛生服務(wù)中心，屬于“物理對接”，難具可復制性；醫院免費安排多名醫務(wù)人員至社區衛生服務(wù)中心坐診、幫扶，斥資建立聯(lián)合病房，為“造血”基層醫療提供了軟、硬件，但醫院獲益短期很難實(shí)現。

　　“造血”屬于公立醫院公益行為，但作為獨立的經(jīng)營(yíng)法人主體，經(jīng)營(yíng)性也是公立醫院的屬性，同樣也面臨生存和發(fā)展的問(wèn)題，因此政府應當建立適宜的補償機制。同時(shí)，為了使“造血”機制可持續，政府主管部門(mén)應當建立績(jì)效考核機制，對在“造血”工作中成效明顯的醫院、基層醫療機構予以激勵，而效果不佳、流于形式的醫聯(lián)體予以批評、教育，乃至在政府補償、政策支持方面予以限制。