城市公立醫院綜合改革的進(jìn)展和成效

　　新一輪深化醫改以來(lái)，城市公立醫院綜合改革取得了哪些進(jìn)展？

　　甘戈：公立醫院綜合改革是深化醫改的“重頭戲”和“主戰場(chǎng)”，黨中央國務(wù)院作出了重要部署，國務(wù)院辦公廳先后出臺了縣級和城市公立醫院綜合改革的指導性文件，也就是大家熟悉的33號和38號文，這兩個(gè)文件明確了改革原則、目標、路徑和主要任務(wù)，有關(guān)部門(mén)陸續出臺了30多項配套政策，改革的制度框架、路徑方法逐步完善。公立醫院改革的推進(jìn)，我們采取的是“分步走”的策略，縣級公立醫院改革2015年已全面推開(kāi)，城市公立醫院改革在2010年啟動(dòng)了第一批17個(gè)試點(diǎn)城市的工作，2014年增加了17個(gè)城市，2015年擴大到100個(gè)城市，2016年擴大到了200個(gè)城市，覆蓋了全國近三分之二的地級以上城市，形成了區域聯(lián)動(dòng)改革的良好局面。今年，全國剩下的138個(gè)地市都要推開(kāi)改革，實(shí)現全覆蓋。這也標志著(zhù)全國公立醫院徹底告別“以藥補醫”時(shí)代，具有重大歷史意義。

　　6年以來(lái)，城市公立醫院綜合改革取得了突破性進(jìn)展。各地、各部門(mén)對公立醫院綜合改革的重視程度更高，共識更多，推進(jìn)力度更大，改革取得了“兩升三降”的顯著(zhù)成效，“兩升”指的是公立醫院財政補助收入占總支出的比例上升，人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例上升；“三降”指的是醫藥費用增幅下降，藥占比下降，居民個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比重下降。各地積極探索，涌現出了福建三明、安徽天長(cháng)等醫改明星城市，為全面推開(kāi)公立醫院綜合改革積累了經(jīng)驗，奠定了基礎。實(shí)踐是檢驗真理的唯一標準，這些成功案例也充分證明，我們公立醫院改革的方向是正確的、路徑是清晰的、措施也是得力的。

　　今年是公立醫院改革全面推開(kāi)的一年，將主要推進(jìn)哪些工作？

　　甘戈：公立醫院綜合改革的目標是建立現代醫院管理制度，重點(diǎn)是要推進(jìn)兩項工作：一項是破除“以藥補醫”機制，建立維護公益性、調動(dòng)積極性、保障可持續的運行新機制。今年，全國所有公立醫院都要實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，建立科學(xué)的補償機制，實(shí)現新舊機制的平穩轉換，回歸公益性。調動(dòng)積極性的核心是讓醫務(wù)人員能夠得到陽(yáng)光體面的收入、充分的職業(yè)發(fā)展空間和安全的職業(yè)環(huán)境。今年，國家將開(kāi)展薪酬制度改革試點(diǎn)，重點(diǎn)是落實(shí)“兩個(gè)允許”，也就是允許醫療衛生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫療服務(wù)收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員的獎勵。保障可持續主要就是確保財政投入的可持續、醫保基金的可持續。另一項是建立決策、執行、監督相互協(xié)調、相互制衡、相互促進(jìn)的管理體制和治理機制。推行管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)，推進(jìn)公立醫院治理體系和治理能力現代化，建立權責清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監督有力的內部管理和外部治理機制。今年，國家將出臺建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)。

　　公立醫院取消藥品加成

　　公立醫院取消藥品加成后，如何建立科學(xué)合理的補償機制？

　　甘戈：取消藥品加成，將公立醫院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個(gè)渠道。一方面要加大政府投入，另一方面要調整醫療服務(wù)價(jià)格，使公立醫院通過(guò)醫療服務(wù)獲得合理收入。公立醫院改革是典型的供給側結構性改革，核心是要實(shí)現“騰籠換鳥(niǎo)”。按照“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，把握好改革的步驟與節奏。首先，通過(guò)取消藥品加成，擠壓藥品、耗材生產(chǎn)流通使用環(huán)節的水分和規范診療行為等，為調整醫療服務(wù)價(jià)格騰出空間。其次，騰出來(lái)的空間馬上用于調整醫療服務(wù)價(jià)格，調價(jià)的原則是“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”，把藥品、醫用耗材和大型醫用設備檢查檢驗等價(jià)格降下去，把手術(shù)、診療、護理等服務(wù)項目?jì)r(jià)格提上來(lái)，體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，優(yōu)化醫院收入結構。簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是要讓醫務(wù)人員靠技術(shù)靠服務(wù)吃飯，而不是靠開(kāi)藥、開(kāi)檢查單增加收入。第三，在這個(gè)“騰籠換鳥(niǎo)”的過(guò)程中，醫保支付和財政補助政策要同步到位、無(wú)縫對接，確保群眾負擔總體不增加。

　　吳明：補償機制改革是一組措施，打的是“組合拳”。取消藥品加成、降低藥品、耗材價(jià)格、提高勞務(wù)價(jià)格是補償機制改革的第一步，接下來(lái)應加大力度同步推進(jìn)以病種付費為主的醫保支付方式改革，目的是改變公立醫院目前做大收入的運行模式，同時(shí)，財政補助與醫院的功能定位和服務(wù)績(jì)效掛鉤，再配套臨床路徑、兩票制、收入分配制度改革等措施，激勵了公立醫院在不斷改善服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，主動(dòng)控制成本。一方面，不合理的醫療費用得到了控制，醫保資金進(jìn)一步得到有效利用，有助于減輕居民看病的經(jīng)濟負擔；另一方面，實(shí)現了保證醫療服務(wù)質(zhì)量、控制醫療成本和調動(dòng)醫生積極性的改革目標。

　　取消藥品加成和調整醫療服務(wù)價(jià)格后，要注意與醫保的銜接問(wèn)題。除此之外，醫保在推動(dòng)公立醫院改革方面還發(fā)揮了哪些作用？

　　吳明：近期政策一直在提推進(jìn)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革，簡(jiǎn)稱(chēng)“三醫”聯(lián)動(dòng)。其中，醫保支付方式改革是核心，是撬動(dòng)公立醫院改革的杠桿，主要的措施是對于住院實(shí)施臨床路徑下按病種付費，對于門(mén)診探索按人頭預付，引導醫院在保質(zhì)量的前提下主動(dòng)控制成本；壓低藥品耗材價(jià)格是關(guān)鍵，為醫院進(jìn)一步控制成本創(chuàng )造了條件，也為提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)格騰出了空間；“醫保”和“醫藥”方面的改革促使公立醫院運行模式的改變，結合收入分配制度改革，目的是在規范醫療行為的同時(shí)調動(dòng)醫生積極性。此外，通過(guò)醫保支付方式改革有助于推動(dòng)各級公立醫院和基層衛生機構形成利益共同體、責任共同體、發(fā)展共同體，使既往的無(wú)序競爭變?yōu)橛行騾f(xié)同，推進(jìn)的“上下”聯(lián)動(dòng)。

　　同時(shí)，對不同層級醫療機構實(shí)施差別化醫保報銷(xiāo)比例，在基層就診可以獲得更高比例的醫保補償，在基層就診醫療費用的補償比例高于在大醫院就診，擴大基層醫保報銷(xiāo)的藥物目錄，對于在上級醫院已經(jīng)確診、明確了治療方案、長(cháng)期服用同一類(lèi)藥物的患者，所需要的藥物都可以在基層衛生機構拿到。目的是引導和吸引患常見(jiàn)病、普通病的患者更多的利用基層服務(wù)，緩解大醫院看病擁擠的問(wèn)題，還可方便居民看病，減輕經(jīng)濟負擔，使醫療資源得到更有效的利用。

　　為了調動(dòng)醫務(wù)人員積極性，要建立符合醫療衛生行業(yè)特點(diǎn)的公立醫院薪酬制度，您覺(jué)得醫療衛生行業(yè)有哪些特點(diǎn)？什么樣的薪酬制度才能體現醫務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值？

　　吳明：近期，在收入分配上應該考慮到醫生工作的技術(shù)性、專(zhuān)業(yè)性強、難度較大，工作時(shí)間長(cháng)、強度大，責任重，職業(yè)風(fēng)險高，且要終身學(xué)習等，允許突破事業(yè)單位現行事業(yè)單位的工資調控水平。長(cháng)期，可以通過(guò)市場(chǎng)來(lái)體現，如果這個(gè)行業(yè)的吸引力不大了，優(yōu)秀人才都不愿意學(xué)醫了、不愿意做醫生了，說(shuō)明薪酬水平?jīng)]有體現醫務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。因此，在醫務(wù)人員的薪酬分配上應該逐步納入市場(chǎng)因素。