臨床醫生在開(kāi)具藥物前一定要詳細詢(xún)問(wèn)患者的既往史，以免造成藥物蓄積發(fā)生毒副作用。
病例簡(jiǎn)介
科里收住1位維持性血液透析5年的患者，因“昏迷6小時(shí)”為代主訴急診平車(chē)推入病區，6小時(shí)前患者自行服用“嗎啡、阿普唑侖”后出現嗜睡，具體用量不詳，伴惡心、干嘔、咳嗽、咳痰，無(wú)頭痛、肢體抽搐、癲癇、口角歪斜、言語(yǔ)不利，后癥狀逐漸加重，出現昏迷，呼之不應。急診以“腎功能衰竭、休克”收入我科。
入院查體：深昏迷，深大呼吸，左側瞳孔直徑2mm，右側瞳孔直徑5mm，雙側對光反射減弱，頸項強直，四肢肌力0級，雙側巴氏征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕羅音，心律整齊，各瓣膜未聞及雜音。
心電示波：心率120次/分，血壓80/50mmhg，SPO275%，靜脈給予多巴胺160mg升壓，納洛酮3mg促醒治療，給予鼻導管、面罩雙吸氧。
心電圖可見(jiàn)T波高尖，頭顱CT未見(jiàn)明確出血，急診血氣分析及相關(guān)化驗檢查提示：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。
請神經(jīng)內科會(huì )診考慮昏迷與服用嗎啡及鎮靜類(lèi)藥物有關(guān)，予以多巴胺升壓、碳酸氫鈉糾酸、納洛酮促醒、洛貝林促進(jìn)呼吸及抗感染治療。3個(gè)小時(shí)后血壓回升，停用多巴胺，雙吸氧氧飽和度維持在95%左右，心率波動(dòng)于90次左右，停用面罩吸氧，開(kāi)始急診行連續性腎臟替代治療（CRRT），12小時(shí)后患者神志轉清，對答切題。
一、案例解析
案例中的患者因為牙周疼痛及長(cháng)期失眠，同時(shí)服用嗎啡和阿普唑侖，因為腎小球濾過(guò)功能下降，導致藥物蓄積產(chǎn)生毒副作用出現昏迷，多虧連續性腎臟替代治療（CRRT）及時(shí)清除血中殘留藥物后神志方轉清。
二、腎功能不全患者用藥更需謹慎
腎臟既是藥物代謝和排泄的場(chǎng)所，又是容易發(fā)生毒性和免疫反應的器官，尤其有慢性腎臟疾病時(shí)，藥物代謝特點(diǎn)是腎小球濾過(guò)功能顯著(zhù)減退，藥物及其代謝產(chǎn)物的藥理作用強度及維持時(shí)間均受到明顯的影響。因此，腎功能不全患者用藥應遵循如下原則：
1、明確診斷，合理選藥。
2、避免或減少使用腎毒性大的藥物。
3、注意藥物相互作用，特別硬避免與有腎毒性的藥物合用。
4、腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道（肝腎）排泄的藥物。
5、根據腎功能的情況調整用藥劑量和給藥間隔時(shí)間，必要時(shí)設計個(gè)體化給藥方案。
腎功能損害時(shí)仍能正常使用、劑量不變的藥物包括大部分青霉素類(lèi)、硝普鈉、利多卡因、洋地黃苷等經(jīng)肝臟或胃腸排泄的藥物，腎功能損害對其排泄影響較小；而腎功能損害時(shí)，盡量避免使用的藥物包括氨基糖甙類(lèi)類(lèi)抗生素、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)等，這類(lèi)藥物往往具有腎毒性或腎外毒性，不宜選用；腎功能損害時(shí)，大多數藥物應調整劑量，可根據腎損害程度，尿排泄量，藥物血清濃度指標來(lái)調整劑量。
NationalKidneyFoundation（國家腎臟基金會(huì )）官網(wǎng)上列出在腎功能不全時(shí)需要調整劑量的五大類(lèi)常用藥物：
1、調脂藥：他汀類(lèi)、貝特類(lèi)調脂藥物；
2、止痛藥：NSAIDs類(lèi)消炎止痛藥、麻醉類(lèi)止痛藥；
3、抗生素：很多抗霉菌藥、抗細菌藥、抗病毒藥；
4、降糖藥：胰島素和某些降糖藥；
5、胃動(dòng)力藥、制酸藥：這類(lèi)藥物會(huì )導致血電解質(zhì)紊亂。
至于調整藥物劑量的方法有：
1、減量法：藥物首次劑量不變，兩次間隔時(shí)間不變，但將維持量減少。
2、延長(cháng)間隔時(shí)間法：藥物用量不變，延長(cháng)給藥間隔時(shí)間。當然，有條件時(shí)應及時(shí)監測血中藥物濃度，并根據血藥濃度調整給藥劑量或間隔時(shí)間，以保證血中的有效濃度又避免出現毒性反應。
毋庸置疑，腎功能下降會(huì )導致經(jīng)腎臟代謝的藥物在體內蓄積而更容易出現毒性和副作用，毒性包括對腎臟本身的損害和對其他系統的損害。
因此提醒廣大腎友在使用藥物時(shí)一定要告知醫生自己的腎病病史以及腎臟功能情況，而臨床醫生，在開(kāi)具藥物前也一定要詳細詢(xún)問(wèn)患者的既往史，以免造成藥物蓄積發(fā)生毒副作用，醫患攜手讓這只無(wú)形的殺手無(wú)處可遁！
單藥治療 本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應的
健客價(jià)： ￥116補益肺腎，秘精益氣。用于肺腎兩虛，精氣不足，久咳虛喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝痠軟，月經(jīng)不調，陽(yáng)痿早泄；慢性支氣管炎，慢性腎功能不全、高脂血癥、肝硬化見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥38補肺腎，益精氣。用于肺腎兩虛引起的咳嗽，氣喘，咯血，腰背酸痛；慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的輔助治療。
健客價(jià)： ￥40配合低蛋白飲食，預防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調引起的損害。通常用于腎小球濾過(guò)率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。
健客價(jià)： ￥2671、改善慢性腎功能不全、甲狀旁腺功能低下和抗維生素D佝僂病、骨軟化癥患者因維生素D代謝異常的癥狀，如：低鈣血癥、抽搐、骨痛及骨損害。 2、骨質(zhì)疏松癥。
健客價(jià)： ￥531.改善慢性腎功能不全，甲狀旁腺功能低下和抗維生素D佝僂病，骨軟化癥患者因維生素D代謝異常的癥狀，如：低鈣血癥、抽搐、骨痛及骨損害。 2.骨質(zhì)疏松癥。
健客價(jià)： ￥26.5配合低蛋白飲食，預防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調引起的損害。通常用于腎小球濾過(guò)率低于每分鐘25ml的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40g或40g以下。
健客價(jià)： ￥152配合低蛋白飲食，預防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調引起的損害。通常用于腎小球濾過(guò)率低于每分鐘25ml的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40g或40g以下。
健客價(jià)： ￥90益氣健脾，活血化瘀，通腑泄濁。用于脾失運化，瘀濁阻滯，升降失調所引起的腰痛疲倦，面色萎黃，惡心嘔吐，食欲不振，小便不利，大便粘滯及多種原因引起的慢性腎功能不全見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥50補肺腎，益精氣。用于肺腎兩虛引起的咳嗽，氣喘，咯血，腰背酸痛；慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的輔助治療。
健客價(jià)： ￥67益氣健脾，活血化瘀，通腑泄濁。用于脾胃氣虛、濁瘀內阻、升降失調所致的面色萎黃、腰痛倦怠、惡心嘔吐、食欲不振、小便不利、大便黏滯；慢性腎功能不全見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥52溫腎，益氣，活血，滲濕。用于慢性腎炎，腎氣虧損，腎功能不全所引起的腰酸，疲乏，畏寒及夜尿增多。
健客價(jià)： ￥39益氣健脾，活血化瘀，通腑泄濁。用于脾失運化，瘀濁阻滯，升降失調所引起的腰痛疲倦，面色萎黃，惡心嘔吐，食欲不振，小便不利，大便粘滯及多種原因引起的慢性腎功能不全見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥42益氣健脾，活血化瘀，通腑泄濁。用于脾失運化，瘀濁阻滯，升降失調所引起的腰痛疲倦，面色萎黃，惡心嘔吐，食欲不振，小便不利、大便粘滯及多種原因引起的慢性腎功能不全見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥39用于①原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過(guò)多而引起的高尿酸血癥；②反復發(fā)作或慢性痛風(fēng)者；③痛風(fēng)石；④尿酸性腎結石和(或)尿酸性腎病；⑤有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價(jià)： ￥521. 原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過(guò)多而引起的高尿酸血癥；2.反復發(fā)作或慢性痛風(fēng)患者；3.痛風(fēng)石；4.尿酸性腎結石和/或尿酸性腎病；5.有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價(jià)： ￥36配合低蛋白飲食，預防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調引起的損害。通常用于腎小球濾過(guò)率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。
健客價(jià)： ￥253用于①原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過(guò)多而引起的高尿酸血癥；②反復發(fā)作或慢性痛風(fēng)者；③痛風(fēng)石；④尿酸性腎結石和(或)尿酸性腎病；⑤有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價(jià)： ￥68配合低蛋白飲食，預防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調引起的損害。通常用于腎小球濾過(guò)率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。
健客價(jià)： ￥3168硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià)： ￥8381.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病（腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭），尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。3.預防急性腎功能衰竭用于各種原因導致腎臟血流灌注不
健客價(jià)： ￥9.91.水腫性疾病：包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭)，尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓：在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭：用于各種原
健客價(jià)： ￥10.91.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功 能衰竭），尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺 水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳。尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭用于各種原
健客價(jià)： ￥17配合低蛋白飲食，預防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調引起的損害。通常用于腎小球濾過(guò)率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。
健客價(jià)： ￥6336
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