近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）。《意見(jiàn)》指出，要圍繞解決醫藥領(lǐng)域突出問(wèn)題，堅持標本兼治、協(xié)同聯(lián)動(dòng)，從藥品生產(chǎn)、流通、使用全鏈條提出系統改革措施，提高藥品供給質(zhì)量療效，確保供應及時(shí)，促進(jìn)藥品價(jià)格合理，使藥品回歸治病本源，建設規范有序的藥品供應保障制度，更好地滿(mǎn)足人民群眾看病就醫需求，推進(jìn)健康中國建設。

　　《意見(jiàn)》強調，在生產(chǎn)環(huán)節關(guān)鍵是提高藥品質(zhì)量療效。一是嚴格藥品上市審評審批，新藥審評突出臨床價(jià)值，加快臨床急需的新藥和短缺藥品審評審批。二是加快推進(jìn)已上市仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)，對通過(guò)一致性評價(jià)的藥品給予政策支持。三是有序推進(jìn)上市許可持有人制度試點(diǎn)，鼓勵新藥研發(fā)。四是加強藥品生產(chǎn)質(zhì)量安全監管，嚴厲打擊制售假劣藥品的違法犯罪行為。五是加大醫藥產(chǎn)業(yè)結構調整力度，支持藥品生產(chǎn)企業(yè)兼并重組，推動(dòng)落后企業(yè)退出。六是健全短缺藥品、低價(jià)藥品監測預警和分級應對機制，保障藥品供應。

　　《意見(jiàn)》明確，在流通環(huán)節重點(diǎn)整頓流通秩序，改革完善流通體制。一是推動(dòng)藥品流通企業(yè)轉型升級，加快形成以大型骨干企業(yè)為主體、中小型企業(yè)為補充的城鄉藥品流通網(wǎng)絡(luò )。二是推行藥品購銷(xiāo)“兩票制”，使中間環(huán)節加價(jià)透明化。三是落實(shí)藥品分類(lèi)采購政策，逐步擴大國家藥品價(jià)格談判品種范圍，降低藥品虛高價(jià)格。四是加強藥品購銷(xiāo)合同管理，違反合同約定要承擔相應的處罰。五是整治藥品流通領(lǐng)域突出問(wèn)題，依法嚴懲違法違規企業(yè)、醫療機構及相關(guān)責任人員。加強對醫藥代表的規范管理，其失信行為記入個(gè)人信用記錄。六是建立藥品出廠(chǎng)價(jià)格信息可追溯機制，促進(jìn)價(jià)格信息透明。七是積極發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”的優(yōu)勢和作用，方便群眾用藥。

　　《意見(jiàn)》提出，在使用環(huán)節重點(diǎn)規范醫療和用藥行為，改革調整利益驅動(dòng)機制。一是公立醫院要優(yōu)先使用國家基本藥物，強化藥物使用監管，促進(jìn)合理用藥。二是進(jìn)一步破除以藥補醫機制，加快建立公立醫院補償新機制，嚴格控制醫藥費用不合理增長(cháng)。三是強化醫保規范行為和控制費用的作用，大力推進(jìn)醫保支付方式改革，促使醫療機構主動(dòng)規范醫療行為。四是積極發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用。

　　嚴格藥品審評審批

　　倒逼我省中藥企業(yè)轉型升級

　　如何提升藥品質(zhì)量、推動(dòng)創(chuàng )新藥物，解決更多病患需求？

　　《意見(jiàn)》強調，在生產(chǎn)環(huán)節關(guān)鍵是提高藥品質(zhì)量療效。一是嚴格藥品上市審評審批，新藥審評突出臨床價(jià)值，加快臨床急需的新藥和短缺藥品審評審批。二是加快推進(jìn)已上市仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)，對通過(guò)一致性評價(jià)的藥品給予政策支持。三是有序推進(jìn)上市許可持有人制度試點(diǎn)，鼓勵新藥研發(fā)。

　　我省藥界著(zhù)名專(zhuān)家、省藥學(xué)會(huì )會(huì )長(cháng)張建平介紹，仿制藥一致性評價(jià)對提升藥品質(zhì)量有著(zhù)非常重要的意義。開(kāi)展仿制藥一致性評價(jià)，是國內外提升仿制藥質(zhì)量的通行方法，有利于大幅減少仿制藥數量，提高仿制藥質(zhì)量，提高行業(yè)集中度，重塑市場(chǎng)格局。這次多部門(mén)參與到藥品流通體制改革中來(lái)，對破解這些難題一定會(huì )有聯(lián)動(dòng)的舉措，將有利于破解之前遇到的難題，進(jìn)一步加快仿制藥一致性評價(jià)步伐。我省企業(yè)前期推進(jìn)這項工作比較慢，希望我省政府和相關(guān)部門(mén)能夠借此時(shí)機，進(jìn)一步明確鼓勵配套政策；也希望我省的企業(yè)能夠借勢對有把握的品種加快研究進(jìn)度，爭取未來(lái)市場(chǎng)的主動(dòng)權，提高我省醫藥產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)競爭力，為我省醫藥經(jīng)濟發(fā)展注入新的活力。

　　“國家這次對仿制藥一致性評價(jià)的激勵機制力度很大，許多省份已經(jīng)把這個(gè)政策當成了一次藥品企業(yè)發(fā)展做大做強的機遇，并出臺了許多配套扶持政策。”張建平介紹說(shuō)，我們地方政府也應積極應對，鼓勵龍江企業(yè)沖進(jìn)優(yōu)先通過(guò)一致性評價(jià)的“三甲”企業(yè)，享受?chē)业膬?yōu)先采購扶持政策。

　　與此同時(shí)，在我省許多藥企通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)過(guò)程相對漫長(cháng)的情況下，走中醫藥二次開(kāi)發(fā)的路子將會(huì )是許多企業(yè)的明智選擇。

　　“有著(zhù)悠久歷史、療效可靠的傳統中藥，可通過(guò)二次開(kāi)發(fā)，增加科技內涵，明確臨床定位，提升制劑技術(shù)和產(chǎn)品質(zhì)量，實(shí)現做大做強。”據張建平介紹，作為國家中醫藥產(chǎn)業(yè)培育“大藥”的發(fā)展戰略，目前國家層面已經(jīng)有上百個(gè)針對傳統中醫藥品種二次開(kāi)發(fā)的項目，而且也培育了幾十個(gè)銷(xiāo)售超過(guò)十億元的大品種。這項臨床投資少、見(jiàn)效快的中藥企業(yè)發(fā)展路徑，目前我省已經(jīng)有十幾個(gè)項目在進(jìn)行研究，而且作為中藥大省我省有一批品種具備了很好的成功基礎。

　　全球范圍內對中醫藥需求越來(lái)越大，通過(guò)中成藥二次開(kāi)發(fā)可實(shí)現“優(yōu)勝劣汰”，擴大優(yōu)質(zhì)品種市場(chǎng)占有率，促使中藥大品種成批涌現，推動(dòng)中藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

　　“一條道走的慢就勢必會(huì )倒逼企業(yè)尋求更快的發(fā)展路徑，而在藥品改革的政策驅使下，一些有遠見(jiàn)的企業(yè)通過(guò)努力，也必將會(huì )搭上這趟快車(chē)。”張建平對龍江企業(yè)充滿(mǎn)信心。

　　“兩票制”擠藥價(jià)“水分”

　　扭轉藥品行業(yè)“多小散亂”局面

　　部分藥價(jià)虛高、醫療費用不合理增長(cháng)，長(cháng)期以來(lái)為基層群眾所詬病。藥品流通環(huán)節多，流通秩序亂，腐蝕了醫生隊伍，誘導了大處方、開(kāi)貴藥，推高了藥品價(jià)格。針對這些突出問(wèn)題，我國出臺“兩票制”改革，目的就是凈化藥品流通市場(chǎng)環(huán)境、規范藥品流通秩序、減少藥品流通環(huán)節。

　　“通過(guò)流通領(lǐng)域的改革解決部分藥價(jià)虛高問(wèn)題，只是其中一個(gè)手段，控制花費才是真正目的。”業(yè)內人士認為，《意見(jiàn)》明確進(jìn)一步破除以藥補醫機制，取消藥品加成，調整醫療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)政府投入責任，加快建立公立醫院補償新機制。

　　所謂“兩票制”，顧名思義就是藥品銷(xiāo)售過(guò)程中，生產(chǎn)廠(chǎng)家到流通企業(yè)，是為一張發(fā)票；流通企業(yè)到醫療機構，是為另一張發(fā)票。

　　長(cháng)期以來(lái)，我國藥品流通環(huán)節中多為“三票制”、“四票制”、“五票制”甚至更多。而我省幾百家藥品流通企業(yè)，其中很大部分就是屬于“走票企業(yè)”。藥品流通“兩票制”可促進(jìn)流通企業(yè)整合并購、做大做強，扭轉當前“多小散亂”的狀況。

　　據了解，新出臺的《意見(jiàn)》中，涉及“兩票制”內容明確要求藥品流通企業(yè)名稱(chēng)、藥品批號等必須作為醫療機構支付藥品貸款憑證，納入財務(wù)檔案管理。公立醫療機構在藥品驗收入庫時(shí)，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具加蓋印章的、由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復印件，兩張發(fā)票的藥品流通企業(yè)名稱(chēng)、藥品批號等相關(guān)內容互相印證，且作為公立醫療機構支付藥品貨款憑證，納入財務(wù)檔案管理。每個(gè)藥品品種的進(jìn)貨發(fā)票復印件至少提供一次。鼓勵有條件的地區使用電子發(fā)票，通過(guò)信息化手段驗證“兩票制”。

　　我省食藥監部門(mén)專(zhuān)家介紹，“兩票制”如能有效實(shí)施，將極大地壓縮藥品流通環(huán)節，通過(guò)擠除多環(huán)節帶來(lái)的成本不斷上升具有重要意義。但“兩票制”與現行的“多票制”還是有較大沖突，需要強有力的政策保障來(lái)推進(jìn)實(shí)施。這個(gè)政策的實(shí)施，將極大地推進(jìn)藥品流通行業(yè)洗牌，企業(yè)兼并重組必將加速，也有利于降低藥品市場(chǎng)價(jià)格。

　　作為我省最大醫藥商業(yè)流通企業(yè)——哈藥集團醫藥公司藥品分公司總經(jīng)理顧叢峰，對國家出臺的藥品領(lǐng)域改革有著(zhù)自己的認識。顧叢峰認為，從國家政策層面來(lái)看，“兩票制”的確能夠在一定程度上收到“淘汰小企業(yè)、做強大企業(yè)”的改革預期。“要想通過(guò)‘兩票制’來(lái)規范流通領(lǐng)域，各級政府必須要為這項改革進(jìn)行總體布局和規劃。”顧叢峰說(shuō)，目前全省500多家流通企業(yè)，每年只有280多個(gè)億的業(yè)務(wù)量。到底“兩票制”推行后全省的流通布局應該什么樣？大企業(yè)和小企業(yè)要承擔什么樣的角色？各級政府應該有所規劃。否則，“兩票制”改革就可能出現“越改越亂”的情況。

　　張建平介紹，這種洗牌式的改革倒逼，其實(shí)對行業(yè)發(fā)展非常有利。尤其是像我省許多地區地域廣人員稀少等特點(diǎn)，藥品的集約化配送就成為提高企業(yè)效益的重要因素。目前，許多企業(yè)藥品配送不及時(shí)，其中主要原因就是配送量少而成本過(guò)高。而“兩票制”不僅推動(dòng)行業(yè)兼并重組，也為解決一直困擾行業(yè)的藥品配送“頑癥”，提供了一條可以期待的思路。

　　管好醫生的“處方筆”

　　促進(jìn)合理用藥因病施治

　　在臨床用藥領(lǐng)域，醫療機構是用藥的主體，藥是醫生開(kāi)出來(lái)的，要控制好醫生手上這支筆，才是提高療效、降低藥價(jià)、嚴控醫療費用不合理增長(cháng)的治本之策。而《意見(jiàn)》為了控制好醫生手中這“關(guān)鍵之筆”，也打出了組合拳。

　　首先是優(yōu)化調整基本藥物目錄，公立醫院要全面配備、優(yōu)先使用基本藥物，擴大臨床路徑覆蓋面，促進(jìn)合理用藥，因病施治。

　　我省藥政領(lǐng)域相關(guān)專(zhuān)家介紹說(shuō)，合理用藥是社會(huì )健康觀(guān)念從“以治病為中心”轉變?yōu)?ldquo;以健康服務(wù)為中心”的重要體現，亦是藥品供應、流通、價(jià)格等諸多難題得以解決的源頭之水。破解這一難題的關(guān)鍵首先要借鑒基層醫療衛生機構全面實(shí)施國家基本藥物制度的經(jīng)驗，從規范各級公立醫院藥品使用目錄做起，將公立醫院全面配備、優(yōu)先使用基本藥物的各項政策落實(shí)、監管到位，輔以“臨床用藥指南”、“擴大臨床路徑管理”等，引導臨床醫生合理用藥。

　　在約束機制上，從“價(jià)格、用量、藥占比信息公開(kāi)”、“處方點(diǎn)評”、“重點(diǎn)監控抗生素、輔助用藥、營(yíng)養性用藥”、“醫生約談”等方面，約束醫生合理用藥。

　　同時(shí)，為了控制好醫生手中這“關(guān)鍵之筆”，《意見(jiàn)》還明確，為進(jìn)一步破除以藥補醫機制，取消藥品加成，調整醫療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)政府投入責任，加快建立公立醫院補償新機制，控制醫療費用不合理增長(cháng)；強化醫保規范行為和控制費用的作用，大力推進(jìn)醫保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合型付費方式，合理確定醫保支付標準，促使醫療機構主動(dòng)規范醫療行為、降低運行成本；積極發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用。

　　專(zhuān)家認為，醫院補償機制不健全，不得不“以藥補醫”；醫生的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值與薪酬待遇不匹配，不得不追求藥品回扣；監管部門(mén)對藥品壟斷懲處力度不夠，醫藥行業(yè)難回公益性質(zhì)也是醫療費用不合理增長(cháng)的因素。取消藥品加成，沒(méi)有完善、到位的公立醫院補償機制作保障，很難控制醫療費用不合理增長(cháng)。在這方面，政策的層層落實(shí)是關(guān)鍵。

　　而作為基層醫療機構人士，鐵力市人民醫院院長(cháng)史家明認為，結束“以藥養醫”，還涉及一個(gè)重要問(wèn)題，就是醫生的收入如何解決。因此，國務(wù)院在發(fā)表《意見(jiàn)》的同一天，發(fā)表了關(guān)于醫生薪酬方面的意見(jiàn)。

　　要求“探索建立適應我國醫療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫院薪酬制度，完善正常調整機制，健全激勵約束機制，以增加知識價(jià)值為導向進(jìn)行分配，著(zhù)力體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，規范收入分配秩序，逐步實(shí)現公立醫院收入分配的科學(xué)化和規范化，增強公立醫院公益性，調動(dòng)醫務(wù)人員積極性，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和水平。”這意味著(zhù)“公立醫院一直執行事業(yè)單位統一的工資制度、工資政策和工資標準”的歷史，已經(jīng)走到了盡頭。

　　史家明說(shuō)，目前來(lái)看醫生的積極性問(wèn)題，也是能否控制好醫生手中這“關(guān)鍵之筆”的核心問(wèn)題。

　　作為我省流通企業(yè)的“大佬”，顧叢峰認為，說(shuō)到底改革成敗的關(guān)鍵還是醫生的積極性問(wèn)題。目前國家鼓勵醫療機構進(jìn)行各種薪酬制度改革，我國某些地區已經(jīng)開(kāi)始嘗試的GPO模式（流通企業(yè)議價(jià)組織），能為醫療機構提供合理、合法增加醫務(wù)人員收入。這種既能為企業(yè)降低經(jīng)營(yíng)成本，又能為員工“合規”增加收入，不失為現有機制、體制下的一種合理選擇。”