國務(wù)院辦公廳公布了《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》，推出了許多促進(jìn)醫藥行業(yè)發(fā)展的措施，也得到了社會(huì )的諸多評論。我對賽柏藍此前文章《國務(wù)院發(fā)文！醫院藥品“二次議價(jià)”大放開(kāi)》（點(diǎn)擊查看）的評論有不同看法，與作者觀(guān)滄海商榷。

　　評論的依據是國辦文件中的一句話(huà)：“在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購。”

　　評論認為，允許醫院“聯(lián)合帶量、帶預算采購”，相當于賦予了各地醫院可以名正言順地進(jìn)行藥品采購自主議價(jià)，即通常所稱(chēng)的二次議價(jià)的合法權利。所以，得出結論：這條規定放開(kāi)了以前“禁止醫院采購藥品二次議價(jià)”的禁令。

　　國辦文件的部門(mén)實(shí)施細則還沒(méi)有出來(lái)，是不是這樣理解、貫徹，尚待觀(guān)察，我這里只就理論上做一個(gè)探討。

　　▍從文理上分析

　　“允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購”這句話(huà)明確了幾點(diǎn)：

　　一是認可了省級藥品集中采購平臺在藥品集中采購中所起的作用；

　　二是允許醫院可以直接在這個(gè)采購平臺上采購，醫院不必一定要另覓采購平臺；

　　三是允許醫院聯(lián)合采購，即醫聯(lián)體（也即法人聯(lián)合體）采購；四是允許醫院帶量、帶預算采購，不允許簽訂不帶量的采購合同，不允許沒(méi)有預算的“空手套白狼”。

　　但這句話(huà)沒(méi)有明確：這種采購是執行還是不執行先前省級藥品集中采購所確定的中標價(jià)，這就需要等待相關(guān)部門(mén)的實(shí)施細則作進(jìn)一步的規定。

　　其實(shí)，這句話(huà)的關(guān)鍵三個(gè)詞：聯(lián)合、帶量、帶預算，恰恰是原先集中采購招投標所沒(méi)有的內容。原先藥品集中采購招投標是：主體不明確、投標價(jià)格和中標價(jià)格不帶量、中標之后采購不落實(shí)。國辦文件并沒(méi)有說(shuō)“聯(lián)合帶量定價(jià)、帶預算采購”，恐怕就是因為定價(jià)是招投標已經(jīng)做完了的事。國辦文件對省級藥品集中采購平臺的態(tài)度是完善而不是推翻。

　　▍從法理上分析

　　政府有關(guān)機構主持的藥品集中采購招投標，理應遵守《中華人民共和國招標投標法》。即使把這種采購視作為政府采購，那么，由于《中華人民共和國政府采購法》第四條規定“政府采購工程進(jìn)行招標投標的，適用招標投標法。”，也應該遵守《中華人民共和國招標投標法》。而法律對經(jīng)過(guò)招投標確定的中標價(jià)，是依法予以保護的。

　　對法律的明確規定，國務(wù)院辦公廳不可能視而不見(jiàn)，更不可能不做解釋就隨隨便便地不予遵守。從這個(gè)角度講，除非不搞招投標，只要藥品招投標依然在進(jìn)行，它所形成的中標價(jià)，就不應該被摒棄！

　　▍從道理上分析

　　贊成二次議價(jià)的觀(guān)點(diǎn)，都著(zhù)眼于“議價(jià)”而非“二次”：

　　一是認為醫院是采購主體，被迫接受政府相關(guān)機構主持的集中采購招投標的中標價(jià)格，心有不甘；二是認為醫院在采購過(guò)程中可以把實(shí)際采購價(jià)格再次降下來(lái)，為什么不讓?zhuān)咳亲h下來(lái)的差價(jià)，可以上繳財政，再以獎勵或補償的方式返還醫院，既與回扣賄賂劃清界限，也彌補了醫院的經(jīng)費不足，顯示了醫院議價(jià)的大公無(wú)私。

　　這些道理，筆者完全贊成、從不反對。因為這體現了議價(jià)的價(jià)值。問(wèn)題是，這些道理是建立在推翻受法律保護的招投標中標價(jià)的基礎之上的，法律基礎一旦不存在，自然地動(dòng)山搖，什么道理也不存在了。

　　法律是國家的意志，源于道理而高于道理。在立法過(guò)程中，自然要說(shuō)理、辨理、以理服人、以理成法，但是，一旦形成了法律，法律就是最高的道理、最大的道理。非經(jīng)法定程序，任何人不得以任何“道理”推翻、回避、曲解、無(wú)視法律規定。

　　那么，怎么樣才能對二次議價(jià)留其精華、棄其糟粕呢？

　　議價(jià)是市場(chǎng)經(jīng)濟條件下價(jià)格確定的一種基本方式。買(mǎi)賣(mài)雙方開(kāi)始可以“漫天要價(jià)、就地還錢(qián)”，經(jīng)過(guò)討價(jià)還價(jià)，最終以雙方都可以接受的價(jià)格成交。而藥品招投標后特定的二次議價(jià)，是在政府招投標確定中標價(jià)后再就中標價(jià)進(jìn)行議價(jià)，這就不同于一般的議價(jià)。

　　所以，事情壞就壞在“二次”上，藥企的抱怨，醫院的委屈，政府部門(mén)的不公、法律的無(wú)奈，都不是源于“議價(jià)”而是源于“二次”。

　　為了使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，在藥品價(jià)格的確定上，當然可以采用議價(jià)的方式，但必須與二次劃清界限。

　　具體取消二次的辦法有兩種：

　　一是取消第二次。就是現在采用的省級藥品集中采購辦法，但招投標時(shí)組織醫院以議價(jià)的方式確定中標價(jià)，并作為最終采購價(jià)。醫院參與了，自然接受這個(gè)價(jià)格，也就不必二次議價(jià)。

　　二是取消第一次。省級藥品集中采購中心退出藥品招投標，重新確定招標主體，由醫院或醫聯(lián)體自行招標，招標、投標雙方按照《中華人民共和國招標投標法》嚴格履行程序，確定一個(gè)與采購量掛鉤的中標價(jià)，雙方依此簽訂和履行合同。