自2月9日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕13號）文件之后，賽柏藍第一時(shí)間轉發(fā)的文件內容、官方權威解讀、專(zhuān)家點(diǎn)評等內容受到行業(yè)高度關(guān)注，這幾天民間的各類(lèi)解讀分析更是刷屏，各種信息滿(mǎn)天飛，成為業(yè)界全民討論的熱點(diǎn)，但還是有很多對醫藥企業(yè)影響非常巨大的關(guān)鍵信息，似乎被業(yè)界忽略，沒(méi)能引起足夠的關(guān)注，今天賽柏藍挑出一條與大家交流。

　　▍藥改新政松綁管制：“二次議價(jià)”禁令大放開(kāi)

　　在“國辦發(fā)〔2017〕13號”文件，第九條明確提出：“完善藥品采購機制。在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購。”

　　參與過(guò)該政策制定過(guò)程的專(zhuān)家向賽柏藍表示，文件的這一改革內容是一個(gè)大突破，等于過(guò)去多年以來(lái)，在國家政策文件層面“禁止醫院采購藥品二次議價(jià)”的“禁令”大放開(kāi)，允許醫院聯(lián)合帶量、帶預算采購，相當于賦予了各地醫院可以名正言順進(jìn)行藥品采購自主議價(jià)，即通常所稱(chēng)的“二次議價(jià)”的合法權利。

　　與此同時(shí)，在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許醫療機構自主議價(jià)采購的改革，這也印證了在上月國務(wù)院醫改辦召開(kāi)的由全國各省醫改負責人出席的“全國醫改研討班”上相關(guān)領(lǐng)導的講話(huà)精神。

　　該專(zhuān)家進(jìn)一步向賽柏藍表示，該政策是國是符合中央精神以及相關(guān)改革原則的（特別是醫保方面的改革），使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，是中央要求推進(jìn)供給側結構性改革的重大原則。

　　在價(jià)格改革方面，國家在2015年下發(fā)了級別最高的改革文件，即“中發(fā)[2015]28號”文件《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機制改革的若干意見(jiàn)》中明確提出：價(jià)格機制是市場(chǎng)機制的核心，市場(chǎng)決定價(jià)格是市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的關(guān)鍵。在該文件的第二章第七條中針對藥品價(jià)格明確提出“進(jìn)一步完善藥品采購機制，發(fā)揮醫保控費作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競爭形成。”顯然，逐步放開(kāi)醫院自主議價(jià)（即通常所稱(chēng)的“二次議價(jià)”），是符合中央的改革精神的，是大勢所趨，只是，在改革轉型的過(guò)渡階段，廣大醫藥企業(yè)需要作好迎接的各項準備，否則市場(chǎng)管控會(huì )非常被動(dòng)。

　　賽柏藍注意到，醫院采購藥品“二次議價(jià)”的提法首次出現在官方正式的文件中是2010年7月，當時(shí)國家衛生部發(fā)布的“衛規財發(fā)[2010]64號”文件《關(guān)于印發(fā)醫療機構藥品集中采購工作規范的通知》，該文件第三十六條要求，醫療機構按照合同購銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。嚴格對藥品采購發(fā)票進(jìn)行審核，防止標外采購、違價(jià)采購或從非規定渠道采購藥品。

　　這一“禁令”成為多年以來(lái)醫療機構和藥品供應商合作中，醫院不能夠隨意進(jìn)行價(jià)格談判或者說(shuō)叫壓低價(jià)格（低于省級招標采購平臺中標價(jià)）的重要政策依據。

　　有關(guān)藥品招標采購的大文件，在2015年國務(wù)院發(fā)布的“國辦發(fā)〔2015〕7號”文件，即《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》，以及隨后“國衛藥政發(fā)〔2015〕70號”文件即《國家衛生計生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》出臺，雖然沒(méi)有在文件中對是否“禁止醫院二次議價(jià)”進(jìn)行明確，但在10月份國家衛計委下發(fā)了《關(guān)于公立醫院醫藥集中采購工作中幾個(gè)問(wèn)題的補充通知》，在該通知中明確要求，杜絕糾正醫院違規網(wǎng)下采購和以各種名目要求企業(yè)返點(diǎn)、返款、建立“賬外賬”等形式的二次議價(jià)，對違規醫院及其主要負責人要建立約談、問(wèn)責制度，視情節輕重給予通報批評、責令其限期改正、降級撤職等處理。

　　業(yè)內人士認為，這算是國家文件中，對禁止醫院采購藥品“二次議價(jià)”最嚴厲、最明確的要求。

　　過(guò)去多年以來(lái)，雖然在國家層面的文件中有關(guān)禁止醫院二次議價(jià)的要求非常明確，似乎給了藥企一個(gè)“定心丸”，但在各地醫院采購藥品的實(shí)際操作層面，不少醫院在藥品采購中擅自進(jìn)行“二次議價(jià)”也大量存在，由于在國家政策層面是不允許的（沒(méi)有放開(kāi)），所以進(jìn)行的有些“偷偷摸摸”，不敢太明目張膽，但隨著(zhù)“國辦發(fā)〔2017〕13號”文件的出臺，賦予了醫院藥品采購“二次議價(jià)”的合法權利，毫無(wú)疑問(wèn)，全國各地醫院“二次議價(jià)”的積極性將“高漲”，藥企如何迎接，需要做好準備了。

　　▍醫保支付改革落地：“二次議價(jià)”大面積推開(kāi)

　　當然，文件說(shuō)的是“在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區”，那就需要看看文件對醫保改革提出的要求，以及醫保改革即將出臺的文件是怎么樣的了。

　　“國辦發(fā)〔2017〕13號”文件的第十六條要求，強化醫保規范行為和控制費用的作用。加強醫保基金預算管理，大力推進(jìn)醫保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合型付費方式，合理確定醫保支付標準，將藥品耗材、檢查化驗等由醫療機構收入變?yōu)槌杀荆偈贯t療機構主動(dòng)規范醫療行為、降低運行成本。

　　至于醫保付費機制的改革，賽柏藍在此暫不作分析（但影響非常重大），僅僅對文件提出的“合理確定醫保支付標準，將藥品耗材、檢查化驗等由醫療機構收入變?yōu)槌杀荆偈贯t療機構主動(dòng)規范醫療行為、降低運行成本”說(shuō)幾句，關(guān)于醫保藥品支付標準的制定及實(shí)施，某種程度上說(shuō)，仍然建立在以現有付費機制（按項目付費）的基礎上的一個(gè)政策安排。

　　關(guān)于醫保藥品支付標準的政策《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)》國家人社部早已起草完畢，只待擇機公布，媒體披露的信息已經(jīng)很多了。

　　根據媒體披露，文件中關(guān)于支付標準的使用，分成三種情況：

　　一是定點(diǎn)醫療機構藥品實(shí)際銷(xiāo)售的價(jià)格等于支付標準的，醫保基金和參保人員均以支付標準為基礎支付費用；

　　二是定點(diǎn)醫療機構藥品實(shí)際銷(xiāo)售的價(jià)格低于支付標準的，醫保基金以支付標準為基礎支付費用，參保人員以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格為基礎支付費用；

　　三是按藥品通用名制定支付標準的情況下，定點(diǎn)醫療機構向參保人員出售藥品的價(jià)格高于支付標準的，醫保基金仍以支付標準為基準支付費用，在臨床必需、患者知情同意的前提下，參保人員以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格為基準，按照醫保規定的個(gè)人分擔比例支付費用。

　　假定某個(gè)藥品的支付標準為100元（假設中標價(jià)也是這個(gè)數）、醫保基金報銷(xiāo)支付80%、參保人員個(gè)人自付20%為例，第一種情況就不說(shuō)了，在第二種情況下，如果醫院議價(jià)后藥品實(shí)際采購價(jià)格為80元，則醫保基金仍支付80元，參保人員支付16元，即醫療機構實(shí)際收到96元，可以盈余16元；在第三種情況下，如果藥企以?xún)?yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)單獨定價(jià)為名，堅決不降價(jià)，醫院采購藥品實(shí)際價(jià)格為150元，則醫保基金仍然只支付80元，參保人員支付30元，即醫療機構實(shí)際收到110元，醫院需要虧空40元。

　　各位醫藥企業(yè)注意了，通過(guò)以上分析，大家應該清楚了，若醫保支付標準制定實(shí)施、醫院二次議價(jià)全面放開(kāi)，在這種情況下，醫院每議價(jià)每砍下一塊錢(qián)，幾乎就是一塊錢(qián)的凈利潤（當然按照醫保支付比例核算），在這種利益驅動(dòng)下，醫院二次議價(jià)的動(dòng)力會(huì )怎么樣呢？

　　如果醫院蠻橫議價(jià)砍價(jià)，作為藥企，是降還是不降呢？據了解，目前在某些地方，已經(jīng)出現，如果不返利醫院就不回款，或者醫院直接按照開(kāi)票價(jià)匯款90%甚至更低，其他不管了。

　　問(wèn)題是，當醫保支付標準政策出臺，全國各地逐步實(shí)施之后，醫院大面積開(kāi)始二次議價(jià)，藥企應該怎么辦？是直接降低開(kāi)票價(jià)，還是通過(guò)返利形式變相降低價(jià)格（像應對三明那樣）？如果采取返利的形式降低價(jià)格，那么返利部分票據如何處理（帳做不平，除非醫院給開(kāi)票）？若為了避免賬務(wù)處理的麻煩，直接采取降價(jià)開(kāi)票（符合國家政策）。

　　那么問(wèn)題來(lái)了：根據國家人社部等部委即將發(fā)布的《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)》的規定，醫保藥品的支付標準主要依據藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、數量等因素制定，也可以探索引入同類(lèi)藥品價(jià)格比較、其他地區價(jià)格參考、藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)等因素和辦法，通過(guò)加權平均、中位數或者分位數等方式計算相應品規的平均價(jià)格，并以此為基礎確定支付標準。采取返利形式讓利給可以合法“二次議價(jià)”的醫院，企業(yè)賬務(wù)難以處理，采取直接降價(jià)開(kāi)票的形式讓利給醫院，卻面臨著(zhù)被“降低醫保支付標準”的風(fēng)險。

　　藥企難辦呀，請問(wèn)各位藥企的高管，特別是主管營(yíng)銷(xiāo)的老總們，你們想好了嗎？看來(lái)，醫藥企業(yè)原來(lái)的營(yíng)銷(xiāo)規則可能真的快行不通了！