長(cháng)期以來(lái)，有關(guān)部門(mén)一直將藥價(jià)虛高、回扣泛濫、藥物濫用、患者就醫負擔居高不下的原因歸咎于醫療機構的‘以藥補醫（以藥養醫）’機制。為了破除“以藥補醫”，有關(guān)部門(mén)先后出臺了藥品集中招標采購、順價(jià)加價(jià)15%和零差率政策。但是，醫療機構藥價(jià)虛高、藥物濫用等問(wèn)題反而愈演愈烈，群眾就醫負擔更是不降反升，原因何在？答案很簡(jiǎn)單，那就是藥價(jià)虛高、回扣泛濫等問(wèn)題的根源非但不是“以藥補醫”，反而是以“破除‘以藥補醫’”為借口出臺的一系列不當管制政策！也就是說(shuō)，有關(guān)部門(mén)誤診了病因、開(kāi)錯了處方，錯把“破除‘以藥補醫’”導致的一系列嚴重問(wèn)題的結果當成進(jìn)一步“破除‘以藥補醫’”的理由。為什么這樣說(shuō)呢？我們梳理一下事實(shí)。

　　從1999年開(kāi)始

　　國家開(kāi)始推行藥品集中招標采購試點(diǎn)工作，這一時(shí)期，由于當時(shí)的政策并不限制醫院的藥品購銷(xiāo)差價(jià)率，醫院可以通過(guò)降低藥品采購價(jià)格獲取藥品購銷(xiāo)差價(jià)收益（中標價(jià)與實(shí)際采購價(jià)之間的差價(jià)），允許醫院自己以降低藥品采購價(jià)的方式“以藥補醫”，使得醫院有降低藥品采購價(jià)的積極性，在這種情況下，藥品供應商之間的競爭結果是“誰(shuí)的藥品供貨價(jià)格低、誰(shuí)的藥就賣(mài)得好”，藥品流通企業(yè)之間公開(kāi)的價(jià)格競爭，讓醫院的藥品實(shí)際采購價(jià)格明顯低于招標部門(mén)確定的藥品中標價(jià)。在“藥品采購價(jià)越低、醫院獲利越多”的“以藥補醫”機制下，無(wú)論是醫生還是院長(cháng)，任何個(gè)人收受藥品回扣都侵犯了醫院全體職工的利益，自然而然的受到了上至院長(cháng)、下至同事的監督與制約，除極個(gè)別新出來(lái)的藥品能讓少數醫生拿上2-3個(gè)點(diǎn)的好處外，絕大部分醫生很難有收受藥品回扣的機會(huì )，醫院的藥品采購價(jià)格比較合理、并不虛高，當時(shí)醫生用藥合理，沒(méi)有像今天藥物濫用到如此程度。

　　2000年到2006年間

　　允許醫院通過(guò)降低藥品采購價(jià)來(lái)“以藥補醫”的做法讓醫院中標價(jià)與實(shí)際采購價(jià)之間的差價(jià)越來(lái)越大，全國平均購銷(xiāo)差價(jià)率約為46%，醫生回扣極少，基本沒(méi)有藥物濫用的發(fā)生。但是巨大的差價(jià)空間讓主導招標的有關(guān)部門(mén)很沒(méi)有“臉面”，于是他們認為醫院46%的利潤過(guò)高，屬于“暴利”，不利于降低患者的用藥負擔，于是在2006年以限制醫療機構“以藥補醫”為由，出臺了強制醫院順價(jià)加價(jià)15%的政策，將醫療機構的“以藥補醫”程度限制為15%。結果導致了今天藥價(jià)虛高、回扣泛濫、藥物濫用、醫患沖突愈演愈烈等一系列問(wèn)題。限制“以藥補醫”程度的政策為何會(huì )導致如此嚴重的災難呢？因為，順價(jià)加價(jià)15%政策讓醫院的藥品采購價(jià)格越高、獲利越多，不但讓醫院沒(méi)有降低藥品采購價(jià)格的動(dòng)力，更讓醫院失去了遏制醫生收受藥品回扣的積極性。因為醫生收受藥品回扣并不損害醫院的利益，反而是不收白不收。藥企在公立醫院的價(jià)格競爭機制失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不采用“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷(xiāo)策略，倒推藥價(jià)虛高、藥品回扣之風(fēng)盛行。

　　面對直線(xiàn)飆升的藥品價(jià)格和群眾不堪重負的就醫負擔，有關(guān)部門(mén)不但不思悔改，反而變本加厲的認為是由于醫療機構的逐利動(dòng)機太強、“以藥補醫”的結果。并于2009年推出了更為極端的破除“以藥補醫”政策——零差率！零差率的實(shí)施讓藥價(jià)虛高的情況非但沒(méi)有任何緩解，反而向基層蔓延，愈演愈烈。2014年人民網(wǎng)刊載了一個(gè)藥商給安徽省省長(cháng)的舉報留言，指出亳州市下面的衛生院院長(cháng)、醫生、會(huì )計、藥房都開(kāi)始索要藥品回扣……之所以出現如此嚴重的后果，根源在于零差率政策和15%的加價(jià)率政策在性質(zhì)上是完全一樣的，都是加價(jià)率管制政策，唯一的區別在于一個(gè)加價(jià)率為0，一個(gè)為15%而已。零差率雖然禁止醫療機構獲取購銷(xiāo)差價(jià)收益，但是卻能夠讓醫生會(huì )在私下獲得好處，醫療機構還是沒(méi)有降低藥品價(jià)格的積極性，更不會(huì )約束醫生收受藥品回扣的行為，藥企公開(kāi)的價(jià)格競爭機制仍然沒(méi)有作用，依然只能依靠“高定價(jià)、高回扣”的營(yíng)銷(xiāo)策略。——限制和禁止醫院“以藥補醫”為什么會(huì )讓藥價(jià)虛高、回扣泛濫的情況愈演愈烈呢？綜上所述，導致藥價(jià)虛高、回扣泛濫的原因根本就不是“以藥補醫”，反而正是以破除“以藥補醫”為借口出臺的系列不當管制政策——包括集中招標采購、順價(jià)加價(jià)15%、零差率等。“以藥補醫”有兩種，一種是“明補”，指的是醫療機構公開(kāi)獲取的藥品購銷(xiāo)差價(jià)；一種是“暗補”，指醫生暗中收受的藥品回扣。二者之間天然的存在著(zhù)此消彼長(cháng)的關(guān)系，放開(kāi)“明補”就會(huì )遏制“暗補”，限制或禁止“明補”就會(huì )倒逼“暗補”的泛濫。藥價(jià)虛高和藥物濫用的真正原因，不是醫院獲得的“明補”，而是給醫生的“暗補”。因此，改革最應該限制、最應該取消的是醫生收受藥品回扣行為的“暗補”，而不是一刀切地堅決禁止一切形式的“以藥補醫”。多年來(lái)誤讀“以藥補醫”，把不當管制所導致的問(wèn)題當做了進(jìn)一步加強不當管制的理由，形成了這種惡性循環(huán)。——這些不當管制的危害如此之大，為何一直不取消呢？

　　招標采購作為世界通行的買(mǎi)賣(mài)交易方式，通常能夠以最合理的價(jià)格獲取最好的商品或服務(wù)。但是，當前我國的藥品招標采購嚴重異化，主導招標的有關(guān)部門(mén)，既不采購藥品，也不使用藥品，更談不上結賬付款，與藥品招標沒(méi)有直接的經(jīng)濟利益關(guān)系，卻通過(guò)集中招標獲得了一項巨大的權力——確定藥品進(jìn)入公立醫療機構的資格和價(jià)格。

　　在2015年“兩會(huì )”上，全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(cháng)韋飛燕說(shuō)：“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有”。如，2016年12月24日央視《高回扣下的高藥價(jià)》曝光的注射用氨曲南（1.0g），同廠(chǎng)生產(chǎn)藥品的市場(chǎng)價(jià)5元，經(jīng)上海市藥品集中招標的中標價(jià)高達50.3元，中標價(jià)是市場(chǎng)價(jià)的1006%。既然集中招標采購不能降低藥品價(jià)格，為什么還要堅持推行呢？這是因為，省級藥品集中招標采購機構決定著(zhù)全國5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的數萬(wàn)個(gè)藥品品規的準入資格和價(jià)格，可以說(shuō)是權力最大的行政審批機關(guān)。一旦公關(guān)沒(méi)有做到位，就落得個(gè)“低價(jià)中標死翹翹”的悲慘結局，如果公關(guān)到位，高價(jià)中標，就等于挖到了“金礦”。

　　十年來(lái)，正是社會(huì )各界誤讀了“以藥補醫”，導致“以藥補醫”成為醫改的‘緊箍咒’，而以破除“以藥補醫”為借口，先后出臺省級藥品集中招標、順價(jià)加價(jià)15%、零差率政策，從不管醫療機構是否“以藥補醫”到限制醫療機構“以藥補醫”的程度，再到禁止醫療機構“以藥補醫”，結果導致藥價(jià)虛高、藥物濫用、醫生收受藥品回扣、醫患沖突等一系列嚴重問(wèn)題愈演愈烈。要想解決醫療這個(gè)事關(guān)民生的重大難題，有關(guān)部門(mén)必須秉著(zhù)實(shí)事求是的精神，尊重事實(shí)，尊重規律，全面客觀(guān)的認識和看待“以藥補醫”，特別是要認清“明補”和“暗補”的關(guān)系，才能出臺科學(xué)合理的政策。實(shí)際上，辦法很簡(jiǎn)單，就是要取消省級藥品集中招標采購、順價(jià)加價(jià)15%、零差率等不當管制政策，放開(kāi)“明補”，允許醫療機構建立節約采購成本歸己分配的機制，引導和鼓勵醫療機構通過(guò)市場(chǎng)化競爭降低藥品采購價(jià)格、提升服務(wù)、加強管理來(lái)盈利，以此來(lái)遏制“暗補”。