公立醫院改革的核心是信任

　　正如王秀蓮一樣，目前，有名的公立醫院仍是人們看病就醫的首選，因此，公立醫院的改革備受矚目，而明確其公益性定位是第一步。“最初創(chuàng )建公立醫院是為了救濟窮人。”北京大學(xué)公共衛生學(xué)院院長(cháng)、北京大學(xué)中國衛生發(fā)展研究中心執行主任孟慶躍說(shuō)道，“隨著(zhù)時(shí)代發(fā)展，它的公益性就發(fā)展為給所有老百姓(44.220，-0.23，-0.52%)，特別是弱勢人群提供最基本的醫療服務(wù)。”

　　“公益性是什么，其核心就是老百姓的利益。”北京大學(xué)公共衛生學(xué)院衛生政策與管理系主任吳明補充道，“比如我生病了，我有地方可以去看病，花費我也能承受，最后健康得到了改善。”

　　然而，正是這樣樸素的需求，目前在公立醫院卻難以滿(mǎn)足。如何化解這一尷尬局面，在復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院教授、上海市衛生發(fā)展研究中心首席顧問(wèn)胡善聯(lián)看來(lái)，保證公立醫療機構運行管理的自主權是關(guān)鍵，而以公益性為導向的、全面的績(jì)效考核評價(jià)指標在2017年將可能成為亮點(diǎn)。

　　保證自主權首先是要落實(shí)公立醫院的法人主體地位，劃定政府和公立醫院兩方面的責權關(guān)系。“過(guò)去公立醫院之所以沒(méi)有獨立經(jīng)營(yíng)與它沒(méi)有人事、財務(wù)等核心權力直接相關(guān)。”胡善聯(lián)分析道，“這就涉及到公立醫院去行政化的問(wèn)題，進(jìn)一步，設立城市公立醫院管理委員會(huì )將成為未來(lái)一個(gè)趨勢。”據悉，如今，在上海，包括申康醫院發(fā)展中心在內的多家公立醫院均已試點(diǎn)建立了管委會(huì )。

　　在管委會(huì )之下則要實(shí)行院長(cháng)負責制，其關(guān)鍵就是明確聘任期和任期目標的要求。“從‘三明醫改’的經(jīng)驗來(lái)看，其院長(cháng)不僅是年薪制，還有任期目標，更有考核制度，做得不好是要問(wèn)責的。”胡善聯(lián)稱(chēng)，“這樣也有利于去行政化。”

　　相較于“去行政化”，北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任李玲更強調“信任”，“公立醫院最核心的問(wèn)題是要解決患者對醫療不信任的問(wèn)題。公立醫院是用國家的信譽(yù)舉辦的，真正的公立醫院不是去賺老百姓錢(qián)的，而是給老百姓提供免費或近乎免費，至少是成本價(jià)的醫療服務(wù)。有了這層信任，醫療衛生里由于不信任帶來(lái)的最大交易成本問(wèn)題才能得以解決。”

　　當然，信任的建立并不容易。“現代醫院管理制度的核心是大環(huán)境，就是公益性，醫院最重要的是醫療安全和質(zhì)量，而不是去發(fā)展、去創(chuàng )收。”李玲分析認為，“只有政府鋪好路，公立醫院才能開(kāi)好車(chē)。”

　　“公立醫院目前最主要的兩個(gè)問(wèn)題是業(yè)務(wù)收入增速太快以及存在不合理的醫療費用。”吳明分析認為，“2017年的重點(diǎn)是要通過(guò)推動(dòng)現代醫院管理制度、補償機制、‘上下聯(lián)動(dòng)’等一系列改革，形成‘組合拳’，改變公立醫院收入最大化的運行模式，推動(dòng)公立醫院轉向在保證質(zhì)量前提下以控制成本為核心的運行模式。”

　　孟慶躍對吳明“組合拳”的觀(guān)點(diǎn)表示贊同，“很多時(shí)候，只從某個(gè)層面或方向改革，其綜合效果并不理想。我很期待2017年公立醫院改革在幾個(gè)關(guān)鍵制度方面能有一些實(shí)質(zhì)性突破。”

　　分級診療在基層

　　公立醫院的公益性?xún)H靠大型三甲醫院很難完成，“現在大型公立醫院有很強的‘虹吸效應’，不僅把下級醫院的優(yōu)秀醫生，也把病人虹吸上來(lái)，這樣就會(huì )造成大型公立醫院越來(lái)越強、越來(lái)越擠而基層醫療衛生服務(wù)體系越來(lái)越弱，從而進(jìn)一步加劇醫療衛生服務(wù)體系不平衡的問(wèn)題。”孟慶躍分析認為，破解這一難題，分級診療是關(guān)鍵。

　　“家庭醫生是分級診療中最基礎的守門(mén)人。其主要職能包括出診、雙向轉診、慢性病治療等等。雖然國家制定的簽約率標準是30%，但簽約的主要對象是老人、婦女、兒童等弱勢群體，家庭醫生能承擔大部分的醫療服務(wù)問(wèn)題。”胡善聯(lián)分析稱(chēng)，“只有家庭醫生體系逐漸完善起來(lái)，分級診療才能有進(jìn)一步發(fā)展。”

　　實(shí)際上，家庭醫生的概念在我國早已有之。“中國是家國天下，過(guò)去再小的單位里都有一個(gè)醫務(wù)室，這就是家庭醫生的角色。”李玲說(shuō)道，“只是以前我們把它們丟了，現在要重新恢復起來(lái)。”

　　李玲進(jìn)一步指出，醫療衛生服務(wù)的基本規律就是分級，因為疾病診療的專(zhuān)業(yè)性，無(wú)論病人富裕與否，不經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)檢查就無(wú)法確診病情，因此，家庭和社區醫生的作用就非常重要。“很多國家都有強制性的轉診制度，不僅僅是分級診療，整個(gè)醫改的關(guān)鍵也在基層。”

　　“2017年家庭醫生體系的構建肯定會(huì )引來(lái)大發(fā)展。”據胡善聯(lián)研究，目前我國每一萬(wàn)人大概有2名左右的家庭醫生，與“十三五”規劃每一萬(wàn)人配備4至5名家庭醫生的要求還存有巨大差距。

　　不過(guò)，盡管家庭醫生體系的前景在理論上被普遍看好，但卻面臨著(zhù)最大的問(wèn)題——“人”。

　　“在家庭醫生體系的構建上，我們還沒(méi)有形成一個(gè)真正的鼓勵基層衛生人員安心工作，愿意留在基層的環(huán)境。”“冰凍三尺非一日之寒”，這不僅僅是家庭醫生體系的問(wèn)題，更是基層醫療服務(wù)體系的問(wèn)題。孟慶躍分析道，“一個(gè)家庭醫生首先要得到老百姓的充分信任，這是工作的基礎。如果連家庭醫生自己都不愿意留下來(lái)，這個(gè)信任就很難建立起來(lái)，即便有形式上的簽約，也是脆弱的。因此，建立吸引優(yōu)秀醫生和畢業(yè)生留在基層工作的機制很重要。”

　　除了建機制，新技術(shù)的引入也將成為一種趨勢。李玲在近期的基層調研中看到了一個(gè)令她十分振奮的嘗試，她將其命名為“新時(shí)代的智能醫生”，即通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)機器人(20.450，0.06，0.29%)技術(shù)在線(xiàn)給基層病患問(wèn)診，再與基層醫生的診斷結果相互印證，不僅提高了準確性，也幫助基層醫生提高了能力。如果碰到疑難雜癥，還可以通過(guò)遠程通信向權威專(zhuān)家求助。“這是一個(gè)壯大基層醫療服務(wù)能力的好方法。”

　　此外，分級診療制度的運行還有一點(diǎn)非常關(guān)鍵，即基層醫療衛生機構與醫院之間的上下聯(lián)動(dòng)。吳明認為這需要以轉變公立醫院運行模式為突破口，“如果仍是依靠做大服務(wù)量來(lái)增加收入，甚至與基層衛生機構競爭病人，很難改變目前就診流向不合理的問(wèn)題。因此，要促使醫院建立以控制成本為主的運行機制，將常見(jiàn)病、多發(fā)病和普通病放到基層醫療衛生機構解決”，同時(shí)，要建機制調動(dòng)基層醫療衛生機構多提供醫療服務(wù)的積極性。

　　在安徽調研時(shí)，她已經(jīng)看到在推進(jìn)縣、鄉、村三級醫療機構建立醫聯(lián)體，新農合按人頭付費、由縣醫院管理，結余三級醫療機構按比例分配等相關(guān)改革。“原來(lái)培訓村醫主要是通過(guò)行政手段，現在縣級醫院會(huì )主動(dòng)給村鎮醫生培訓，甚至還會(huì )購置設備給鄉鎮衛生院，目的是提高鄉村兩級醫療機構的服務(wù)提供能力。”吳明說(shuō)道，“出現這樣的轉變，原因就在于，縣醫院費用相對高，到他們那里的病人越少，他們的成本就越低，結余也就越多。通過(guò)這樣一種制度設計，建立起上下聯(lián)動(dòng)機制。”

　　“以藥養醫”要打七寸

　　診療除了“診”，更重要的是“療”，這就離不開(kāi)藥品和醫療服務(wù)價(jià)格的改革，這正是懸在王秀蓮頭頂上的一把達摩克利斯之劍。

　　藥品零差率銷(xiāo)售政策是針對這一問(wèn)題的重點(diǎn)改革之一，不過(guò)在胡善聯(lián)看來(lái)，即便有這一政策，破解“以藥養醫”的難題還在于政府的補償機制是否到位，更在于在此基礎上能否把醫療服務(wù)的價(jià)格逐漸理順。“很多地區的醫療服務(wù)價(jià)格已經(jīng)十多年都沒(méi)有進(jìn)行調整了，這是很不合理的。”這一點(diǎn)在醫療服務(wù)的勞務(wù)價(jià)格上尤其明顯，例如，即便在上海，無(wú)論是一級、二級還是三級護理人員，護士的常規護理費均在每天十幾元左右，而聘請一個(gè)護工卻是60元。“2017年醫療服務(wù)價(jià)格的理順是一個(gè)重點(diǎn)，藥品價(jià)格同樣如此。”

　　醫療服務(wù)的勞務(wù)價(jià)格偏低，“以藥養醫”問(wèn)題就異常突出。除了醫院內的加成，藥品在流通和采購過(guò)程中的加價(jià)問(wèn)題也十分嚴峻。“在國際上，政府對藥品流通過(guò)程中的差率是有明確規定的，一般在3%-8%之間。而在國內，有些藥品出廠(chǎng)價(jià)可能是5元錢(qián)，但經(jīng)過(guò)中間流通環(huán)節到了醫院進(jìn)價(jià)可能變成了50元。”胡善聯(lián)例舉道，“這就不是10%的問(wèn)題了，肯定不合理。”

　　“正是因為在藥品流通環(huán)節存在很多貓膩，2017年，‘兩票制’一定會(huì )在藥品采購中大力推行。”胡善聯(lián)強調，“有些省份甚至提出了‘一票制’，要把藥廠(chǎng)直接建到醫院里來(lái)。”然而，藥品從藥廠(chǎng)賣(mài)到一級經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”究竟能否從根本上解決藥品流通過(guò)程中的加價(jià)問(wèn)題，胡善聯(lián)仍持保留態(tài)度。“無(wú)論如何，2017年把藥價(jià)落到實(shí)處將是重點(diǎn)。”

　　同胡善聯(lián)一樣，吳明對此項改革也表示擔憂(yōu)，在她看來(lái)，破除“以藥養醫”僅靠藥品零差率銷(xiāo)售單獨的一項改革效果甚微，解決這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵在于打破虛高的價(jià)格。“關(guān)鍵還是要形成控制成本的激勵。壓低藥品耗材價(jià)格后，一方面，提高技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格，另一方面，醫保支付結余增加，都可以使醫院利潤增加，其中一部分能夠分配，那它自然就有動(dòng)力去做了。”

　　孟慶躍也對藥品零差率銷(xiāo)售的效果存疑，他認為補償機制與藥品零差率銷(xiāo)售的銜接問(wèn)題將是2017年的重點(diǎn)，“更為重要的是在藥品價(jià)格調整之后，醫院和醫生的逐利行為能否得到改變。”

　　除了醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格，醫保和老百姓治病也息息相關(guān)。“醫保目前最需要解決的問(wèn)題是如何推動(dòng)公立醫院改革。”吳明說(shuō)道，“2017年支付方式改革作為促使公立醫院控制成本的一個(gè)杠桿將可能會(huì )在更大范圍推進(jìn)。”

　　胡善聯(lián)也認為2017年醫保在支付方式上的改革將全面推進(jìn)，同時(shí)，他預計商業(yè)醫療保險在大病醫療等方面也將有所發(fā)展。

　　此外，醫療資源關(guān)乎每個(gè)人的健康，特別是“魏則西”事件的爆發(fā)，讓人們對醫療服務(wù)的監管越來(lái)越重視。“醫療服務(wù)的監管將是2017年的重點(diǎn)。”胡善聯(lián)表示，“《健康中國2030規劃綱要》強調要加強健康法治建設，做好實(shí)施監測，這意味著(zhù)要從制度建設的根上開(kāi)始，加強事前監管和預防。”

　　“2017年監管方面的力量必須加大。”李玲強調，“我們現在在監管方面的力量極其薄弱，在行政管理體系下，省一級的監管處一般也只有幾個(gè)人，連公立醫院都管不過(guò)來(lái)，更不用提數量更多的民營(yíng)醫院了。因此，在這方面國家必須下重手，要有專(zhuān)業(yè)的醫療人員來(lái)監管，來(lái)維護人民健康。”

　　“公立醫院體現的是國家意志，和民營(yíng)醫院有著(zhù)完全不同的定位，兩類(lèi)不能混合發(fā)展，否則就會(huì )帶來(lái)巨大的監管隱患。”孟慶躍進(jìn)一步強調，“加強監管，政府要從原來(lái)的辦向管轉化，通過(guò)信息化手段等新技術(shù)和新方法加強監管能力，避免類(lèi)似的事件發(fā)生。”