一項2016年流行病學(xué)更新報告顯示，心血管（CV）疾病占到了歐洲人群死亡原因的45%，其中12%與卒中相關(guān)，14%與其他CV疾病相關(guān)，這強調了非冠脈疾病（即主動(dòng)脈，頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈）和靜脈血栓栓塞的高負荷狀態(tài)（圖1）。與前幾年類(lèi)似，2016年這些領(lǐng)域發(fā)表的相關(guān)科學(xué)證據將會(huì )給日常臨床實(shí)踐帶來(lái)影響。

　　一、頸動(dòng)脈疾病

　　在2016年新版歐洲心血管疾病預防臨床實(shí)踐指南中，頸動(dòng)脈內膜中層厚度對CV風(fēng)險分層的作用已經(jīng)受到了巨大挑戰，因為該標志物的變異性高，個(gè)體間重現性低并缺少額外預測價(jià)值，已經(jīng)不再作推薦。相反，頸動(dòng)脈斑塊仍然是有價(jià)值的CV風(fēng)險分層工具。

　　2016年，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）vs頸動(dòng)脈內膜切除術(shù)（CEA）的長(cháng)期臨床均勢通過(guò)頸動(dòng)脈血運重建內膜切除術(shù)vs支架試驗（CREST）的10年分析得到了證實(shí)，報告顯示這兩種策略30天內死亡、卒中或MI發(fā)生率相似，且10年同側卒中概率相似（11.8%vs9.9%；P=0.51）。

　　CAS期間的圍手術(shù)期卒中通常與斑塊栓塞相關(guān)。隨機無(wú)癥狀頸動(dòng)脈試驗（ACT）I在1453例非高危無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，比較了CAS與CEA的栓塞保護作用。與CEA相比，CAS組的30天時(shí)死亡、卒中或MI或者1年時(shí)同側卒中的復合終點(diǎn)具有非劣效性（3.8%vs3.4%；P=0.01）；然而，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率數值上支持CEA（1.4%vs2.8%；P=0.23）。值得注意的是，2016年三項小型前瞻性注冊研究顯示，新型雙層頸動(dòng)脈支架（由鎳鈦記憶合金覆蓋的細桿鎳鈦諾支架組成）圍手術(shù)期卒中發(fā)生率可低至0~0.9%。

　　雖然手術(shù)仍然是不可避免的治療選擇，但懸而未決的問(wèn)題是對可從血運重建獲益的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行風(fēng)險分層。

　　二、主動(dòng)脈疾病

　　多中心超聲心動(dòng)圖正常參考范圍研究（NORRE）為超聲心動(dòng)圖測量提供了參考數值，考慮了不同測量規范和心動(dòng)周期。正常值也適用于運動(dòng)員，正如一項關(guān)于3281例健康優(yōu)秀運動(dòng)員的研究報道稱(chēng)，1.8%的男性和1.5%的女性升主動(dòng)脈直徑分別為＞40mm和34mm。關(guān)于升主動(dòng)脈擴張受試者主動(dòng)脈壁夾層形成（AD）風(fēng)險評估的重要數據近期已經(jīng)發(fā)表。在4654例個(gè)體中，基線(xiàn)主動(dòng)脈直徑45mm、50mm和55mm對應的5年AD和/或破裂風(fēng)險分別是0.4%、1.1%和2.9%。因此，發(fā)現主動(dòng)脈根部擴張時(shí)提示有必要進(jìn)行基礎疾病檢查和定期監測。

　　人們對遺傳性主動(dòng)脈疾病的了解已經(jīng)取得了重要進(jìn)展。特別是，涉及彈性蛋白和膠原蛋白穩定性和完整性調節的賴(lài)氨酰氧化酶（LOX）基因功能缺失突變，在先天性胸主動(dòng)脈疾病家族中被確認。向小鼠基因組中引入一個(gè)人類(lèi)LOX突變引起了升主動(dòng)脈瘤和自發(fā)性出血，很可能是由主動(dòng)脈壁彈性蛋白和膠原蛋白交聯(lián)不夠導致的。

　　CONgenitalCORvitia注冊研究（圖2）得到了證實(shí)。在357例原纖維蛋白-1基因突變患者中，致原纖維蛋白-1蛋白量降低基因突變患者的8年預后要劣于顯性-陰性突變（異常原纖維蛋白-1蛋白的產(chǎn)生）患者，心血管死亡、死亡或主動(dòng)脈壁夾層形成和任意主動(dòng)脈并發(fā)癥的風(fēng)險分別增加2.5倍、2.4倍和1.6倍。

　　其他預后數據來(lái)自GenTAC注冊研究，包括1991例與胸主動(dòng)脈瘤（TAA）遺傳相關(guān)的患者。在3.6年的隨訪(fǎng)中，1.6%的患者出現A型AD；然而，只有13%符合TAA修復指南標準。重要的是，MFS可使AD風(fēng)險增加7倍。另一份來(lái)自GenTAC注冊研究的報告描述了94例MFS女性的預后，這些女性一共有227次妊娠，報告顯示有10.6%的妊娠相關(guān)主動(dòng)脈并發(fā)癥，AD風(fēng)險增加8倍。

　　在B型AD中，非復雜病例的標準治療是藥物治療，復雜病例是胸主動(dòng)脈腔內修復術(shù)（TEVAR）。然而，近期一項回顧性研究（n=338）發(fā)現，非復雜性B型AD患者接受直接TEVAR（n=184）與藥物治療（n=154）后的30天死亡率相似，但隨訪(fǎng)5年時(shí)經(jīng)藥物治療者的死亡率（P=0.01）及主動(dòng)脈相關(guān)不良事件發(fā)生率（P=0.025）明顯較高。另一項針對156例非復雜急性B型AD患者的回顧性研究證實(shí)，隨訪(fǎng)3.7年期間主動(dòng)脈直徑＞44mm可作為死亡率的獨立預測因子；主動(dòng)脈直徑＞44mm和假腔直徑＞22mm與無(wú)干預生存期減少相關(guān)。這些數據有助于識別支持早期TEVAR的高危標準。

　　TEVAR的常見(jiàn)并發(fā)癥是植入后綜合征（PIS）——定義為T(mén)EVAR后72小時(shí)內血培養為陰性，但發(fā)熱＞38℃，白細胞＞12.0/nL及C反應蛋白＞10mg/dL——在B型AD病例中的發(fā)生率為16%；PIS不會(huì )影響院內預后，但會(huì )增加4年隨訪(fǎng)時(shí)的主要不良事件（死亡、主動(dòng)脈破裂和需要干預）發(fā)生率（62.5%vs25.9%；P=0.04）。

　　推薦所有吸煙的＞65歲男性（I類(lèi)A）和＞65歲女性（IIb類(lèi)C）進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤（AAA）超聲篩查。一項涉及585例AAA破裂患者的芬蘭研究對這些建議提出了挑戰，因為研究中21%的男性和3%的女性是＜65歲的，在吸煙者中相應數字分別達到32%和16%。可討論將男性吸煙者的篩查年齡降至60歲，即便如此仍有13%的人群會(huì )被遺漏。在另一份報告中，530位AAA患者的兄弟姐妹中10%患有AAA，三分之一＜65歲，支持對這些患者的兄弟姐妹進(jìn)行篩查的推薦。

　　目前針對小型AAA進(jìn)行藥物管理的研究很少。在隨機AARDVARK試驗中，224例AAA（直徑30-54mm）的患者被隨機分配至培哚普利、氨氯地平或安慰劑組。經(jīng)過(guò)2年的隨訪(fǎng)，不同組間AAA直徑進(jìn)展沒(méi)有差異，盡管治療組血壓降低。值得注意的是，這些試驗僅入組了10.5%的被篩查患者，不足以監測對AAA增長(cháng)率的重要作用，還需要進(jìn)一步研究。

　　三、下肢動(dòng)脈疾病

　　在2016年，兩項大型RCTs提供了對下肢動(dòng)脈疾病（LEAD）患者給予抗血栓治療的重要證據。EUCLID試驗在13885例有癥狀LEAD患者中對比了替格瑞洛90mgb.i.dvs氯吡格雷的療效。在30個(gè)月的隨訪(fǎng)后，兩組的主要終點(diǎn)（CV死亡，MI或卒中的復合）以及肢體事件和大出血（1.6%）發(fā)生率沒(méi)有觀(guān)察到差異（替格瑞洛10.8%vs氯吡格雷10.6%）。重要的是，對既往血運重建患者的預設分析證實(shí)了主要結果。因而，在近期沒(méi)有血運重建的患者中，氯吡格雷似乎和替格瑞洛一樣有效。

　　研究證明，在3787例入選TRA2P試驗的有癥狀LEAD患者中，Vorapaxar（一種蛋白酶激活受體-1拮抗劑）可有效減少急性肢體缺血（ALI），與安慰劑加阿司匹林和/或噻吩并吡啶相比可以減少42%的3年ALI風(fēng)險（2.3%vs3.9；P=0.06）。這種獲益在所有ALI病因組中一致，不增加嚴重出血。在5845例確診LEAD的患者中，Vorapaxar還會(huì )減少外周血運重建風(fēng)險（15.4%vs19.3%；P=0.003），增加中度但非嚴重出血。在TRA2PvsEUCLID（1.3%vs0.8%）中，ALI年化率較高提示TRA2P招募了肢體事件較高風(fēng)險患者。阿司匹林和vorapaxar的組合可能是ALI高風(fēng)險（即吸煙和外科移植）患者的一個(gè)選擇，前提是出血風(fēng)險低。

　　關(guān)于血運重建，IN.PACTSFA試驗的3年結果于近期報道。該項試驗以2：1比例隨機分配331例股腘動(dòng)脈病變患者接受藥物洗脫球囊（DEB）或者標準球囊（PTA）治療。3年時(shí)，在無(wú)晚期追趕現象情況下，DEB仍與通暢率顯著(zhù)增加（65.9%vs45.1%；P＜0.001）和無(wú)臨床靶病變血運重建比例較高（CD-TLR）（84.5%vs70.4%；P＜0.001）相關(guān)。然而，DEB整體結果仍然有限，沒(méi)有以這項試驗結果為基礎的類(lèi)似效應。2016年還報道了ZilverPTX試驗的5年結果，該試驗對474例股腘動(dòng)脈病變患者隨機進(jìn)行直接紫杉醇藥物支架（PES）植入vsPTA治療。PES的有利結果持續5年之久；PES組（首次+暫時(shí)）在總體通暢率和免于CD-TLR方面優(yōu)于標準治療組（PTA+暫時(shí)BMS）。ESPRITI研究顯示，新型依維莫司洗脫生物可吸收血管支架有望治療髂外動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈病變。

　　四、靜脈血栓栓塞

　　特發(fā)性VTE事件后，應用臨床復發(fā)和出血風(fēng)險預測規則有助于決定抗凝持續時(shí)間。近期的可用模型包括抗凝后D-二聚物模型和DAMOVES評分，但大多數仍然缺乏前瞻性研究驗證。最近，HERDOO評分在2779例患者中進(jìn)行了前瞻性驗證；若女性患者首發(fā)VTE但病因不明，且HERDOO評分＜2，則可以安全地停止抗凝。整合復發(fā)和出血風(fēng)險評分可能允許個(gè)體化管理，但可用的出血評分大部分無(wú)法成功用于VTE患者。最近研發(fā)的VTE-BLEED可以精準預測應用達比加群和華法林患者的30天出血風(fēng)險。

　　病因不明的VTE可能是癌癥的早期征兆。目前仍不清楚病因不明的高危VTE患者能否從較廣泛篩查策略中獲益。特發(fā)性靜脈血栓栓塞患者的隱性惡性腫瘤篩查（SOME）試驗顯示，年齡、吸煙狀態(tài)和既往病因明確的VTE可能是首次病因不明VTE患者發(fā)生隱性癌的重要預測因子（聯(lián)合效應HR3.33；P＜0.001）。

　　孤立性遠端深靜脈血栓形成（DVT）是否需要抗凝治療仍受爭議。近期CACTUS試驗將首發(fā)孤立性遠端DVT低風(fēng)險門(mén)診患者（無(wú)活動(dòng)性癌癥或之前VTE）隨機分配接受皮下注射低分子肝素（LMWH）或者安慰劑治療，持續6周。兩組之間的有癥狀VTE發(fā)生率沒(méi)有差異（3%vs5%；P=0.54），而治療組出血風(fēng)險較高（4%vs0%；P=0.03）。雖然該試驗的事件發(fā)生率較低，證據效力不足，但它提示并非所有的低危癥狀性孤立性遠端DVT門(mén)診患者都應接受全劑量LMWH治療。預防量LMWH和直接口服抗凝劑（DOAC）等替代策略還需要進(jìn)行研究。

　　在大規模III期臨床試驗后，真實(shí)世界數據證實(shí)了DOACs在大范圍患者中作為標準抗凝治療替代方案的安全有效性。近期數據指出，接受抗Xa藥物治療會(huì )增加女性陰道和月經(jīng)出血。然而，大多數患者可以進(jìn)行保守治療。在眾多逆轉劑中，抗Xa藥物andexanet會(huì )降低急性出血患者體內的抗Xa因子活性，可以保證在79%的病例中有效止血。

　　在對抗凝治療有禁忌的患者中，仍然難以找到應用下腔靜脈過(guò)濾器的證據。近期數據表明在非癌急性VTE患者中，應用過(guò)濾器會(huì )顯著(zhù)降低30天死亡率，這僅適用于因出血對抗凝治療有禁忌的病例（HR，0.68）。然而，后續的DVT風(fēng)險增加135%。

　　肺栓塞（PE）是昏厥鑒別診斷的部分；一項近期前瞻性研究對560例因昏厥住院治療的患者進(jìn)行分析，該人群的PE患病率為17.3%，其結果支持PE影像作為暈厥診斷檢查之一。