本文介紹了一例以眼肌麻痹和面癱起病的成年男性病例。患者的病情在短時(shí)間內迅速加重，對于臨床醫生而言，盡早做出明確的診斷至關(guān)重要。然而本例患者所患的疾病為兩種疾病的重疊，這也為臨床醫生的診治增加了難度。一起跟隨作者的思路，一邊思考，一邊找尋病因吧。

　　45歲男性，在上呼吸道感染后幾天出現復視、頭暈和行走困難，并且在幾個(gè)小時(shí)內迅速發(fā)展為雙側眼肌麻痹和面癱。急查MRI，結果顯示非特異性的T2高信號。

　　查體顯示，患者意識清晰，對人物、地點(diǎn)和時(shí)間有概念，瞳孔無(wú)對光反應，雙側角膜反射不存在。患者有完全的眼肌麻痹、雙側面癱和反射消失。四肢肌力5/5級。但此后，患者的臨床癥狀快速進(jìn)展，很快出現了呼吸衰竭，需要插管維持。

　　輔助檢查顯示，患者的感染指標、代謝指標（包括維生素B1）和甲狀腺功能測試，結果均在正常范圍內。患者腦脊液檢查顯示蛋白質(zhì)輕度升高至47g/dL（正常15～40g/dL），細胞計數正常，腦脊液?jiǎn)渭儼捳畈《九囵B為陰性。此外，患者他還進(jìn)行了肌電圖和神經(jīng)傳導檢查，結果在正常范圍內。入院時(shí)查血清乙酰膽堿受體抗體，結果為陰性。

　　思考：

　　1.如何解釋患者的臨床癥狀和檢查結果？

　　2.接下來(lái)應當如何進(jìn)行合理的管理？

　　患者最主要的進(jìn)行性癥狀有2個(gè)，其一是快速進(jìn)展的眼部和球麻痹癥狀，其二是隨后的廣泛反射消失。對于前者，主要的鑒別診斷包括：

　　1.腦干病變，如代謝紊亂、梗死、感染性腦干腦炎、脫髓鞘病變、Bickerstaff腦干腦炎或腫瘤；

　　2.神經(jīng)肌肉接頭障礙，如重癥肌無(wú)力，Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征或肉毒桿菌毒素中毒；

　　3.周?chē)窠?jīng)病，包括顱神經(jīng)損傷。

　　在本例患者中，由于存在廣泛的反射消失，因此比起中樞神經(jīng)系統疾病或神經(jīng)肌肉接頭疾病，更像是周?chē)窠?jīng)障礙。而患者在神經(jīng)性癥狀進(jìn)一步發(fā)展之前出現的呼吸道癥狀，暗示了疾病的自身免疫過(guò)程，如吉蘭-巴雷綜合征變體或Bickerstaff腦炎。

　　患者的生命體征、精神狀態(tài)和常規實(shí)驗室檢查結果使得感染性腦干腦炎和Bickerstaff腦炎不太可能。對于存在眼肌癱瘓的患者，對可治療的代謝性疾病，如維生素B1缺乏和甲狀腺功能進(jìn)行篩查是很重要的，本例患者篩查結果為陰性。另外患者乙酰膽堿受體抗體的檢查結果為陰性，以及肌電圖和神經(jīng)傳導檢查的結果，可以排除神經(jīng)肌肉接頭疾病。

　　綜合考慮后，盡管本例患者沒(méi)有顯著(zhù)的共濟失調，但是目前認為吉蘭-巴雷綜合征的變體，如MillerFisher綜合征（MFS）是最可能的診斷。雖然患者在入院第1天進(jìn)行的腦脊液檢查究未顯示出蛋白-細胞分離，然而，這種異常可能需要10至14天的發(fā)展。

　　此時(shí)的主要治療是靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）或血漿置換。鑒于MFS的診斷，考慮患者的癥狀較重并且進(jìn)展速度快，入院第2天給予血漿置換，并且完成了5個(gè)周期的治療。血漿置換完成后，患者的反射消失和球麻痹等癥狀沒(méi)有顯著(zhù)改善。在第9天，患者的腦脊液檢查顯示蛋白質(zhì)升高至70g/dL，而細胞計數仍為正常。

　　思考：

　　?此時(shí)最有用的診斷工具是什么？

　　鑒于患者腦脊液蛋白的升高幅度不算明顯，因此重復進(jìn)行肌電圖和神經(jīng)傳導檢查可能是明確診斷的關(guān)鍵，特別是對于ICU收治的患者而言，進(jìn)行神經(jīng)系統查體并不容易。在入院第10天，患者再次接受了肌電圖和神經(jīng)傳導檢查，結果提示軸突損傷；與第1天的檢查結果相比，雖然運動(dòng)復合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）在正常范圍內，但數值有所下降，同時(shí)，電生理檢查沒(méi)有脫髓鞘或神經(jīng)肌肉接頭疾病的證據。此時(shí)查患者的血清神經(jīng)節苷脂抗GQ1b抗體，結果為強陽(yáng)性。

　　由于疑診為軸索型吉蘭-巴雷綜合征，入院第11天，患者接受了總劑量為2g/kg體重的IVIg治療，為期5天。入院第23天，患者的呼吸系統癥狀穩定了下來(lái)，此時(shí)經(jīng)治醫生注意到患者存在頸部伸肌無(wú)力和四肢麻痹，上肢肌力顯著(zhù)減弱至2/5級，下肢肌力為4/5級。

　　思考：

　　1.這是MFS的典型表現嗎？

　　2.接下來(lái)要進(jìn)行什么檢查以支持臨床診斷？

　　除了球麻痹，患者還有頸部和上肢的無(wú)力癥狀，這一癥狀并不是MFS的典型表現。由此看來(lái)，患者可能是MFS和咽-頸-臂型無(wú)力（PCB）這兩種變體的結合，而這在臨床上非常罕見(jiàn)。多數的神經(jīng)節苷脂抗體檢查此時(shí)可能并無(wú)收益，而GT1a和GD1b抗體組仍然值得一試。本例患者的血清抗GT1a結果為陰性。入院2個(gè)月時(shí)，患者再次接受了肌電圖和神經(jīng)傳導檢查，結果顯示CMAP值穩定，同時(shí)徑向感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位振幅呈下降趨勢，表明感覺(jué)纖維中軸突損傷呈周期性進(jìn)展。

　　住院期間，給予患者角膜保護，并行氣管造口術(shù)，此外由于延髓癥狀，同時(shí)進(jìn)行胃造瘺術(shù)以滿(mǎn)足營(yíng)養需求。繼續治療后，至發(fā)病4個(gè)月，患者康復出院，此時(shí)患者的眼部運動(dòng)正常，但仍然遺留有雙側面部無(wú)力和嚴重構音障礙。患者雙側三角肌、肱二頭肌和肱三頭肌的肌力為2/5級，手腕伸肌和手部肌肉肌力為4/5級，下肢肌力5/5級。患者仍然沒(méi)有正常反射，同時(shí)也沒(méi)有共濟失調癥狀。

　　討論

　　本例患者是PCB和MFS相重疊的罕見(jiàn)病例。近期有學(xué)者提出了PCB及其變體的診斷指南，PCB/MFS通常是一種急性單相疾病，除了眼肌麻痹和共濟失調，同時(shí)還有相對對稱(chēng)的咽、頸部和手臂無(wú)力的癥狀，癥狀組合的程度可有不同。另外，此前有研究已經(jīng)描述了抗GT1a抗體陽(yáng)性的患者臨床上表現為PCB/MFS，但本例患者抗GT1a抗體結果為陰性。

　　本例患者除了自始至終沒(méi)有共濟失調的表現，其他均符合診斷標準。然而在本病例中，由于患者肢體無(wú)力癥狀較重，因此共濟失調的判斷可能不明確。其他支持診斷的輔助檢查還包括腦脊液蛋白細胞分離、連續的電生理檢查結果和抗體測試，這些都有助于排除其他診斷。一系列的電生理檢查表明，本例患者的PCB/MFS是軸突型的吉蘭-巴雷綜合征變異體，不過(guò)患者在2個(gè)月的治療間均未表現出癥狀的改善，可以看出本例患者疾病的侵略性是很強的。

　　本例患者及時(shí)接受了積極的血漿置換和IVIg治療，但僅在眼肌癥狀上有輕度改善。雖然在4個(gè)月后，患者的癥狀部分得到改善，不過(guò)患者的改善是由于干預治療起到了作用，還是疾病的自然進(jìn)程使然，目前仍不清楚。本病例提示，目前我們對于此類(lèi)疾病的免疫病理過(guò)程還需要更深入的了解，而這將有助于我們在類(lèi)似病例中做出恰當的治療選擇。因此，PCB/MFS患者的早期識別和治療的研究是很有必要的。