打破現行公立醫院編制管理限制，由公立醫院自主考錄聘用人員；在基層醫療機構實(shí)行院長(cháng)、醫務(wù)人員年薪制；理順醫療服務(wù)價(jià)格，藥品、耗材的直接費用比重降低到30%以下；探索醫養結合發(fā)展的新路子，鼓勵各級醫療衛生機構與養老院等養老機構、社區和家庭簽訂健康服務(wù)協(xié)定……近日，福建三明市出臺一系列新舉措，對醫藥衛生體制進(jìn)行再改革。“醫改明星”三明的新舉動(dòng)，是當前福建啟動(dòng)的新一輪醫改的一個(gè)縮影。
2014年6月初，國務(wù)院醫改辦將福建納入深化醫改試點(diǎn)省，福建開(kāi)始研究制定省級深化醫改試點(diǎn)方案。目前，福建已確立了“保基本、強基層、建機制”的新醫改總體思路。
如何理解福建的新一輪醫改？福建省發(fā)改委副主任、省醫改辦主任賴(lài)詩(shī)卿表示，改革要以問(wèn)題為導向來(lái)凝聚各方共識。他說(shuō)：“現在主要問(wèn)題仍然是看病難、看病貴。改革就是要解決人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。”
“強基層”解決看病難
自2009年醫改啟動(dòng)以來(lái)，福建醫療衛生服務(wù)體系建設得到增強，全省各級公立醫院硬件建設大幅提升，目前全省千人均床位預計達4.33張。但困擾多年的看病難、看病貴問(wèn)題仍然沒(méi)有得到實(shí)質(zhì)性的緩解。
“看病到底難在哪里？應該說(shuō)現在的難與過(guò)去的難是不一樣的。”賴(lài)詩(shī)卿表示，現在醫療服務(wù)供給總量已不是問(wèn)題的主要矛盾，難就難在結構上，也就是說(shuō)難在省、市三級醫院。這些醫院人滿(mǎn)為患、擁擠不堪。具體到老百姓，看病難在哪里？看普通醫生不難，但看知
名醫生就難。
據有關(guān)專(zhuān)家估算，目前全社會(huì )80%的優(yōu)質(zhì)資源集中在大城市，大城市80%的優(yōu)質(zhì)資源又集中在高等級的醫院。醫療資源高度集中是造成看病難的重要原因。“如果我們繼續擴張高等級醫院，新的優(yōu)質(zhì)資源將進(jìn)一步向大城市高等級醫院集中，這就形成一個(gè)物理學(xué)上說(shuō)的‘虹吸效應’。城市大醫院將加劇對基層醫院的‘雙虹吸’現象，既虹吸高水平醫生又虹吸患者，看病難將更趨于嚴重。”賴(lài)詩(shī)卿表示，新一輪醫改必須調整醫療資源布局，必須強基層，這是醫改要解決的第一個(gè)核心問(wèn)題。
“強基層”成為福建解決“看病難”問(wèn)題的基本路徑。
目前，福建正對醫療資源進(jìn)行重新配置，結構上進(jìn)行縱向和橫向調整。縱向調整就是把人才、設備、硬件建設往基層下沉，強化縣級醫院能力建設。橫向調整就是要加強薄弱學(xué)科的建設，包括
兒科、產(chǎn)科、精神衛生、
傳染病等臨床重點(diǎn)專(zhuān)科的建設。同時(shí)控制公立醫院的規模。福建規定，到2015年每千人口醫療機構床位數達到4張的設區市原則上不再擴大公立醫院規模，床位的使用率低于80%的公立醫院不再擴建，嚴禁舉債建設和舉債購置大型醫用設備。
分級診療激活城鄉醫療機構
在農村，福建在新醫改中提出要激活鄉鎮衛生院。記者了解到，這些年來(lái)，福建鄉鎮衛生院的硬件改善了，績(jì)效工資保障了，但看病的積極性降低了，不少病人被推諉到縣市的大醫院。針對這一問(wèn)題，福建對鄉鎮衛生院進(jìn)行二次改革：賦予鄉鎮衛生院用人自主權、工資分配自主權；實(shí)行看病績(jì)效工資制度；將醫保（新農合）支付跟鄉鎮衛生院業(yè)務(wù)量掛鉤，并通過(guò)醫保基金這一杠桿，引導患者到鄉鎮衛生院就醫。
在城市，福建提出強化社區衛生服務(wù)中心的建設，讓它們承擔起健康守門(mén)人的職責。當前，福建社區衛生服務(wù)中心正大力推行家庭醫生基層簽約服務(wù)，服務(wù)內容包括健康管理、健康咨詢(xún)、慢病管理、初級診療和轉診預約等。
賴(lài)詩(shī)卿表示：“我們希望通過(guò)強基層措施，達到小病不出村、常見(jiàn)病不出鄉、大病不出縣、疑難雜癥才到省市三級醫院。目標是到2017年90%的病人留在縣域內診治，分級診療制度基本形成，讓看病難問(wèn)題得到真正有效緩解。”
管理體制推行“四個(gè)分開(kāi)”
如何解決看病貴？福建新醫改提出的方案是，以公益性為主要目標，推進(jìn)公立醫院綜合改革。而公立醫院要回歸公益性，必須改革醫療管理體制、藥品流通體制和醫保管理體制。
在改革醫療管理體制方面，福建要求“四個(gè)分開(kāi)”，即政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)。
“解決群眾看病貴，要分析貴在哪里。貴在藥品，貴在耗材，貴在檢查化驗，貴在浪費。”賴(lài)詩(shī)卿說(shuō)，過(guò)度醫療造成社會(huì )資源嚴重浪費。解決看病貴，要先從“藥”入手。
目前，福建正推行藥品、耗材零差率，破除公立醫院“以藥補醫”的逐利機制。“醫藥分開(kāi)不是醫院不辦藥房，而是醫與藥不存在利益關(guān)系。”賴(lài)詩(shī)卿表示，為彌補公立醫院因零差率改革減少的合理收入，還應建立科學(xué)的補償機制，一是通過(guò)財政補償，二是通過(guò)價(jià)格調整補償，即降低藥品、耗材、檢查化驗價(jià)格，合理提高醫務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。
三明市在福建的新一輪醫改中先行一步，在全省乃至全國率先實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。據了解，新醫改以來(lái)，三明市患者住院次均費用明顯下降。2011年，當地出院者平均醫藥費用為5020.99元，到2014年，這一費用降到了4871.84元，費用較快增長(cháng)的勢頭得到遏制。“目前，我們的藥品價(jià)格水分基本‘擠出’，百姓看病負擔有所減輕。”三明市深化醫改小組組長(cháng)詹積富這樣說(shuō)。
抓好公立醫院控費
藥品零差率只解決了醫院逐利機制的問(wèn)題，并沒(méi)有解決醫生與藥品的利益關(guān)系。要解決藥價(jià)虛高，還必須抓好公立醫院的控費工作。對此，福建一方面對醫院醫保費用實(shí)行總額控制，以促使醫院加強內部管理、加強成本核算。通過(guò)總額控制，把醫院在避免浪費中節省的醫保資金，再返還給醫院，讓改革紅利成為醫院收入。另一方面，為割斷醫生與藥品、耗材、大檢查收入的利益聯(lián)系，福建提出“三個(gè)嚴禁”：嚴禁給醫務(wù)人員設定創(chuàng )收指標，嚴禁院長(cháng)收入與醫院經(jīng)濟收入直接掛鉤，嚴禁醫務(wù)人員獎金、工資等收入與藥品、耗材和醫學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。
調動(dòng)醫務(wù)人員積極性，是深化醫改的關(guān)鍵。福建將公立醫院編制、人事、薪酬、職稱(chēng)等制度改革作為新醫改的重要任務(wù)，以此落實(shí)醫院的經(jīng)營(yíng)自主權，建立現代醫院管理制度。“就是要實(shí)現政府和醫院‘政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)’。”賴(lài)詩(shī)卿表示，“管辦分開(kāi)”核心是政府授權和專(zhuān)業(yè)管理。政府授權就是把編制、人事、經(jīng)費、資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)權真正授權給醫院；同時(shí)建立體現醫技人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的薪酬制度，適當放寬公立醫院績(jì)效工資總額控制，逐步提高醫技人員薪酬水平。
賴(lài)詩(shī)卿表示，福建的公立醫院改革，要實(shí)現“三下降”“三上升”，即次均費用、藥占比、個(gè)人自付比例要下降，患者滿(mǎn)意度、醫療服務(wù)質(zhì)量、醫院總收入要上升，從而有效根治看病貴痼疾。
“新一輪醫改是一場(chǎng)系統、全面的改革。”賴(lài)詩(shī)卿表示，福建的新醫改已經(jīng)起步，“療效”如何，令人期待。
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