調查顯示,我國2型糖尿病患者中近四成合并血脂異常,但知曉率、治療率及控制率都很低。12月8日的第二屆中國心血管代謝綜合征大會(huì )暨第一屆中國預防心臟病學(xué)大會(huì )上,北京大學(xué)人民醫院王及華教授就2型糖尿病患者的血脂管理做出了全面指導。
王及華教授表示:糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)等慢性病嚴重危害人民健康。導致動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素包括高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、吸煙、肥胖和活動(dòng)少等。我國糖尿病患者中,合并血脂、血壓異常的情況比比皆是,診療現狀不容樂(lè )觀(guān)。2010~2011年納入全國104家醫院、25817例2型糖尿病患者的橫斷面觀(guān)察性研究3B研究顯示,我國2型糖尿病患者中,42%合并高血脂,60%合并高血壓,這些數據可謂觸目驚心。
糖尿病患者的高血脂具備這些特點(diǎn):
高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降;
甘油三酯(TG)升高;
低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)正常或輕度升高;
小而密LDL-C(sdLDL-C)顆粒增多。
美國糖尿病協(xié)會(huì )(ADA)指南及美國臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )(AACE)指南均推薦生活方式干預為糖尿病患者高脂血癥的最佳治療措施,包括戒煙、減重、少吃、多吃(n-3脂肪酸及黏性膳食纖維)和鍛煉。在此基礎上,藥物治療也必不可少。
不同血脂成分管理的指南推薦
TG
非諾貝特干預降低糖尿病事件研究(FIELD)觀(guān)察到,非諾貝特能夠降低糖尿病患者TG達28.6%,但不能明顯減少冠心病事件;
控制糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險行動(dòng)(ACCORD)研究也證實(shí),在他汀基礎上加用非諾貝特不能進(jìn)一步減少糖尿病患者的心血管事件;
因此,ADA指南及AACE指南建議對高TG血癥進(jìn)行包括貝特類(lèi)藥物在內的藥物治療,僅是為了降低胰腺炎風(fēng)險,并非為了降低心血管風(fēng)險。
只有對于TG≥2.3 mmol/L合并HDL-C≤0.9 mmol/L的糖尿病患者,兩部指南才推薦在他汀基礎上聯(lián)合非諾貝特治療。
HDL-C
HDL-C降低與心血管風(fēng)險增高之間存在密切聯(lián)系;
糖尿病患者HDL-C每降低0.26 mmol/L(10mg/dl),冠心病風(fēng)險增加22%;
但是,膽固醇酯酶轉運蛋白(CETP)抑制劑雖顯著(zhù)升高HDL-C水平,卻不能阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展或減少主要心血管事件;
應用煙酸升高HDL-C也被證實(shí)不能使患者獲益;
ADA/AACE指南均未就HDL-C水平下降提出任何治療建議;
ADA指南甚至不推薦他汀+煙酸治療。
LDL-C
LDL-C是糖尿病患者最重要的心血管事件風(fēng)險因素;
即使糖尿病患者LDL-C在“正常”范圍,但增多的sdLDL-C顆粒能夠結合更多的載脂蛋白B(ApoB),所以仍具有較強的致動(dòng)脈粥樣硬化可能性;
薈萃分析顯示,LDL-C每降低1 mmol/L,糖尿病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險降低20%;
兩大指南均將LDL-C設為糖尿病患者血脂管理的首要目標。
降脂藥物的應用及降脂目標值
他汀類(lèi)藥物應用
他汀能夠顯著(zhù)降低sdLDL-C水平,并將sdLDL-C轉化為大而輕LDL-C,可減少其致動(dòng)脈粥樣硬化可能性;
糖尿病患者均可從他汀治療中獲益,包括基線(xiàn)LDL-C水平低于平均值的患者;
專(zhuān)門(mén)針對糖尿病患者的阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)證實(shí),他汀顯著(zhù)降低糖尿病患者心腦血管事件;
ADA和AACE指南均將他汀作為糖尿病患者首選的降低LDL-C藥物。
LDL-C目標值
ADA未設定成年糖尿病患者LDL-C和其他血脂治療目標值;
由于糖尿病患者本身是ASCVD高危人群,所以ADA指南中只推薦高/中等強度他汀治療;
高強度他汀定義為每日劑量可降低LDL-C水平≥50%的他汀,中等強度他汀定義為每日劑量可降低LDL-C水平30%~50%的他汀。
ADA指南關(guān)于啟動(dòng)他汀治療的建議
<40歲的糖尿病患者,如果LDL-C≥2.6 mmol/L;高血壓、吸煙、超重和肥胖;早發(fā)ASCVD家族史三項均不存在,可以不予以他汀治療。
>40歲的糖尿病患者,即使沒(méi)有心血管危險因素,也應予以中等強度他汀治療。
>75歲或<40歲的糖尿病患者,如果具有心血管危險因素,應予以中/高強度他汀治療;
40~75歲糖尿病患者,應予以高強度他汀治療;任何年齡的糖尿病患者,只要合并ASCVD,均應予以高強度他汀治療;
他汀治療期間需要定期監測。即使未設定LDL-C目標值,ADA指南仍要求糖尿病患者在開(kāi)始他汀治療后,定期復查血脂或監測LDL-C。監測目的:依從性、有效性和安全性。
AACE指南建議
AACE指南基于并存的ASCVD危險因素對糖尿病患者進(jìn)行危險分層,<40歲、無(wú)ASCVD危險因素為高危,有≥1個(gè)ASCVD危險因素為很高危;
再根據危險分層設定相應的LDL-C目標值:高危為<2.6 mmol/L,很高危為<1.8 mmol/L;
啟動(dòng)他汀治療,定期復查L(cháng)DL-C。指南未對LDL-C低限提出建議。
中國成人血脂異常防治指南
我國指南與AACE指南一致,堅持為患者設定LDL-C目標值。LDL-C是血脂管理的首要目標。
非他汀類(lèi)調脂藥物的應用
在IMPROVE-IT試驗中,他汀+依折麥布(膽固醇吸收抑制劑)可進(jìn)一步降低LDL-C,降低心血管風(fēng)險,對糖尿病患者療效更好。
PCSK9抑制劑有較強的降LDL-C作用、可降低心血管風(fēng)險,且其作用不受他汀劑量影響。近期還有一項薈萃分析發(fā)現,PCSK9抑制劑Evolocumab治療12周后,LDL-C較安慰劑組降低60%,與該藥在非糖尿病患者中療效相似。
具體可參考以下建議:
ADA指南指出,符合IMPROVE-IT入組標準的患者,即LDL-C>1.3 mmol/L的糖尿病合并急性冠脈綜合征(ACS)患者,若只能耐受中等強度他汀,應考慮在他汀基礎上加依折麥布;
ADA指南未提出任何他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑的治療建議;
AACE指南直接建議,經(jīng)最大耐受量他汀治療后LDL-C仍未達標者,應考慮聯(lián)合使用其他類(lèi)型調脂藥物,如依折麥布和PCSK9抑制劑,以進(jìn)一步降低不良心血管事件風(fēng)險;
個(gè)別患者甚至可以考慮聯(lián)合膽酸隔置劑、煙酸、n-魚(yú)油制劑等治療。
高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意,應用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價(jià): ¥52本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療(如:運動(dòng)治療、減輕體重)仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥(IIa型,包括雜合子家族性高膽固醇血癥)或混合型血脂異常癥(IIb型)。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者,作為飲食控制和其它降脂措施(如LDL去除療法)的輔助治療,或在這些方法不適用時(shí)使用。
健客價(jià): ¥15.5化濁降脂,活血化瘀,健脾消食。用于痰阻血瘀所致的高脂血癥,癥見(jiàn)氣短、乏力、頭暈、頭痛、胸悶、腹脹、食少納呆;也可用于高脂血癥及動(dòng)脈粥樣硬化所致的其他的心腦血管疾病的輔助治療。
健客價(jià): ¥43適用于單用飲食和運動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥,也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。
健客價(jià): ¥6本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療(如運動(dòng)治療,減輕體重)仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥(IIa型,包括雜合子家族性高膽固醇血癥)或混合型血脂異常癥(IIb型)。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者,作為飲食控制和其它降脂措施(如LDL去除療法)的輔助治療,或在這些方法不適用時(shí)使用。
健客價(jià): ¥51原發(fā)性高膽固醇血癥,純合子家族性高膽固醇血癥(HoFH),純合子谷甾醇血癥(或植物甾醇血癥)。 原發(fā)性高膽固醇血癥 本品作為飲食控制以外的輔助治療,可單獨或與HMG-CoA還原酶抑制劑在混合性高脂血癥(他汀類(lèi))聯(lián)合應用于治療原發(fā)性(雜合子家族性或非家族性)高膽固醇血癥,可降低總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白B(Apo B)。【詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)】
健客價(jià): ¥751.高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意,應用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL
健客價(jià): ¥46滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥7.5利格列汀與二甲雙胍和磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合使用,配合飲食控制和運動(dòng),可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客價(jià): ¥57.5本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥(IIa型,包括雜合子家族性高膽固醇血癥)或混合型血脂異常癥(IIb型)。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者,作為飲食控制和其它降脂措施(如LDL去除療法)的輔助治療,或在這些方法不適用時(shí)使用。
健客價(jià): ¥149高膽固醇血癥 :原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意,應用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿透析法
健客價(jià): ¥209治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià): ¥60高脂血癥 對于原發(fā)性高膽固醇血癥包括雜合子家族性高膽固醇血癥、高脂血癥或混合性高脂血癥的患者,當飲食控制及其它非藥物治療不理想時(shí),結合飲食控制,本品可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯,且可升高高密度脂蛋白膽固醇,從而降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。對于純合子家族性高膽固醇血癥患者,結合飲食控制及非飲食療法,本品可用于
健客價(jià): ¥21.5單藥治療 本品配合飲食控制和運動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價(jià): ¥103阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價(jià): ¥14本品可作為單藥治療,或與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上用于2型糖尿病患者改善血糖控制。 (詳見(jiàn)包裝內部說(shuō)明書(shū))
健客價(jià): ¥84本品與二甲雙胍聯(lián)用:當單獨使用二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與二甲雙胍聯(lián)合使用,配合飲食和運動(dòng)改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。 本品與二甲雙胍和磺脲類(lèi)藥物聯(lián)用:當聯(lián)用二甲雙胍和磺脲類(lèi)藥物血糖控制不佳時(shí),可與二甲雙胍和磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合使用,配合飲食和運動(dòng)改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。 本品不建議用于1型糖尿病患者或糖尿病酮癥胺中毒(患者)的治療。
健客價(jià): ¥48本品配合飲食和運動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥136本品適用于糖尿病患者,可為有以下癥狀的糖尿病患者提供全部腸內營(yíng)養:咀嚼和吞咽障礙、食道梗阻、中風(fēng)后意識喪失、惡病質(zhì)、厭食或疾病康復期、糖尿病合并營(yíng)養不良,也可用于其他糖尿病患者補充營(yíng)養。
健客價(jià): ¥64滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津、調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥91.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2 型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型A2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥26適用于2型糖尿病患者;用于運動(dòng),飲食、藥物控制不佳時(shí),使用本藥能起到一定療效。
健客價(jià): ¥54供成人使用 用于治療成人飲食控制療法效果不理想的高膽固醇血癥(Ⅱa型),內源性高甘油三酯血癥,單純型(Ⅳ型)和混合型(Ⅱb和Ⅲ型)。特別是飲食控制后血中膽固醇仍持續升高,或是有其他并發(fā)的危險因素時(shí)。 在服藥過(guò)程中應繼續控制飲食。 目前,尚無(wú)長(cháng)期臨床對照研究證明非諾貝特在動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥一級和二級預防方面的有效性。尚未證明非諾貝特能夠降低2型糖尿病患者的冠心病發(fā)病率和死亡。
健客價(jià): ¥37除濕祛痰,活血化瘀,健脾消食。用于痰阻血瘀所致的高脂血癥,癥見(jiàn)氣短、乏力、頭暈、頭痛、胸悶、腹脹、食少納呆等;也可用于高脂血癥及動(dòng)脈粥樣硬化引起的心腦血管疾病的輔助治療。
健客價(jià): ¥15