案例介紹

王先生，65歲，患糖尿病10余年，有高血壓、冠心病史。他有晨起鍛煉的習慣，每天和老伴一起去附近公園里散步，最近天氣冷了，就和老伴一起早餐后在小區樓下溜達幾圈，這天和老伴一起散步回來(lái)，剛到三樓家門(mén)口，突然出現頭暈，胸悶，心慌，無(wú)力，站立不穩，老伴把他攙扶到室內沙發(fā)上躺下，怕他是冠心病發(fā)作了，忙找出速效救心丸讓他含化，休息了幾分鐘，癥狀逐漸緩解，但出了一身冷汗，老王感到很奇怪，自己住在三樓，每天都爬樓梯，出門(mén)鍛煉也沒(méi)走多遠，按說(shuō)活動(dòng)量也不大，咋就這樣呢？

老伴不放心，就打電話(huà)給兒子，陪著(zhù)去了醫院，在去醫院的路上，又出現了一陣兒心慌，胸悶，到醫院掛了急診，做心電圖一看，問(wèn)題大了，顯示胸前導聯(lián)T波倒置，進(jìn)一步檢查心臟彩超顯示節段性室壁運動(dòng)異常、左室收縮功能明顯減低，心肌酶及BNP值升高，考慮為急性心肌梗死合并心功能不全，于是馬上收住到了心內科，住院后行冠脈造影顯示三支病變，行冠脈搭橋術(shù)治療，由于發(fā)現及時(shí)，術(shù)后恢復良好，轉危為安。

無(wú)痛性心梗：沉默的殺手

出院后王先生都感到很不解，聽(tīng)說(shuō)“心梗”會(huì )有胸痛，為啥自己得了這么嚴重的“心梗”卻沒(méi)有疼痛的感覺(jué)？其實(shí)王先生的心梗就是所謂的“無(wú)痛性心梗”。

急性心梗可算是心絞痛的“升級版”，顧名思義其癥狀自然離不開(kāi)“痛”，但是臨床中卻有部分急性心梗患者胸痛癥狀不明顯，而以其他癥狀為主要表現，被稱(chēng)為“無(wú)痛性心梗”，正因為無(wú)痛，缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現為輕微的胸悶，所以此類(lèi)心梗隱蔽性強，不易引起患者和我們臨床醫生的重視，容易誤診和漏診，這就大大加重了心梗的危險性，因此有人稱(chēng)之為“沉默的殺手”。

無(wú)痛性心梗可見(jiàn)于：

老齡伴有腦循環(huán)障礙，后壁、右冠狀動(dòng)脈梗死，嚴重心肌梗死后并發(fā)休克、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常、腦卒中時(shí)等，但本病最常見(jiàn)于糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，文獻表明糖尿病患者在發(fā)生心肌梗死時(shí)有40%的患者可表現為無(wú)痛。

為什么找上糖尿病患者

糖尿病患者無(wú)痛性心梗的原因與糖尿病神經(jīng)病變有密切關(guān)系：一方面心臟自主神經(jīng)病變導致心肌感覺(jué)傳入纖維受損，另一方面也往往會(huì )出現軀體痛覺(jué)傳導的異常，進(jìn)而導致糖尿病患者的疼痛耐受性增高，對于冠狀動(dòng)脈缺血引起心絞痛的感知下降，雖然已經(jīng)出現了嚴重的心梗，病人卻渾然不知。

冬季對于合并冠心病的糖尿病患者來(lái)說(shuō)也是個(gè)“多事之秋”，變化多端的天氣易使人體內環(huán)境失去平衡，在寒冷刺激下，人體末梢血管會(huì )處于收縮狀態(tài)，由此導致動(dòng)脈壓升高，心肌耗氧量也隨之增加，心臟負擔加重，誘發(fā)心肌缺血，突然的寒冷刺激，還會(huì )引起冠狀動(dòng)脈驟然收縮，出現急性心肌缺血缺氧，嚴重時(shí)誘發(fā)心絞痛，甚至心梗。

無(wú)痛性心梗不典型的癥狀可能會(huì )導致患者就診和診斷延遲，進(jìn)而影響及時(shí)的血運重建治療，因此無(wú)痛性心梗患者的死亡率顯著(zhù)高于伴有胸痛的急性心梗患者，而糖尿病人群中無(wú)痛性心梗發(fā)生率相當高，冬季又是心梗的高發(fā)季節，因此糖尿病患者冬季一定要警惕無(wú)痛性心梗。

糖尿病患者冬季如何防治無(wú)痛性心梗的發(fā)生？

1、養成良好的生活習慣，冬季防寒保暖很重要：保證充足的睡眠；適量運動(dòng)；戒煙；多吃些蔬果，少吃油膩食物，以保持大便通暢。冬季外出時(shí)一定注意添衣保暖，盡量出門(mén)戴口罩，帽子；根據氣候變化，及時(shí)增減衣物，可降低心肌梗死的發(fā)生。

2、運動(dòng)鍛煉要注意運動(dòng)時(shí)間和方式：喜歡運動(dòng)的老人，最佳室外鍛煉時(shí)間為下午三四點(diǎn)鐘或晚上，因早起溫度低，加之晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機體應激反應性增強，冠狀動(dòng)脈張力增高，最易誘發(fā)心血管疾病。遇到寒冷冰雪天氣，可選擇在室內運動(dòng)。有心肺疾病的糖尿病患者，不可劇烈運動(dòng)。

3、預防急性心梗首先要預防動(dòng)脈硬化。對于糖尿病人來(lái)說(shuō)，普遍存在糖脂代謝紊亂，許多患者存在三高（高血壓、高血糖、高血脂），這就為動(dòng)脈硬化埋下了隱患，容易并發(fā)冠心病，嚴重的導致心絞痛及心梗的發(fā)生。因此如有條件糖尿病患者要定期作體檢，查心電圖、血壓、驗血脂，并有針對性地進(jìn)行治療，控制三高，應用抗血小板藥物，降低血液粘滯度，防止發(fā)生心腦血管事件的發(fā)生。

4、防治心血管自主神經(jīng)病變：無(wú)痛性心梗的發(fā)生與心血管自主神經(jīng)病變有關(guān)，所以及早對心血管自主神經(jīng)病變進(jìn)行干預或是改善患者預后的最佳機會(huì )。糖尿病患者合并冠心病如果出現休息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、運動(dòng)耐力缺乏、直立性低血壓等表現時(shí)需要注意可能并發(fā)了心血管自主神經(jīng)病變。針對心血管自主神經(jīng)病變的防治，控制血糖是首要任務(wù)，但應注意防止低血糖；ACE抑制劑和β-受體阻滯劑可有助于心室重塑和降低心肌耗氧量，改善心肌缺血癥狀和心臟自主神經(jīng)的功能；一些抗氧化劑如a-硫酸鋅、維生素E等可以延緩甚至恢復神經(jīng)病變。控制血壓、血脂、戒煙、少飲酒都可能對防治心臟自主神經(jīng)病變有益。

5、已確診冠心病者，要按醫生指導進(jìn)行治療、調整生活和安排運動(dòng)量。常備抗心絞痛藥物如硝酸甘油片或硝酸異山梨酯片，如果發(fā)生夜間從睡眠中憋醒，胸間氣短感或勞累后出現心前區或胸骨后疼痛等，可以舌下含化藥物以改善心肌供血，不僅可以治療冠心病，也預防發(fā)生心絞痛和心肌梗死。

6、學(xué)會(huì )識別無(wú)痛性心梗。無(wú)痛性心梗盡管無(wú)痛，也并非無(wú)跡可尋。糖尿病患者出現以下癥狀時(shí)，要做心電圖和心肌酶動(dòng)態(tài)監測，這樣盡可能早的發(fā)現無(wú)痛性心梗。

近期內頻繁發(fā)生胸背部悶脹、氣短或心慌的癥狀，往往在稍事活動(dòng)時(shí)癥狀加重。

沒(méi)有明顯誘因突然出現煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、意識模糊、尿量減少等休克表現

突發(fā)陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥休息，伴咳嗽、咳痰，甚至出現粉紅色泡沫樣痰。

出現除胸部以外其他部位的異樣疼痛而無(wú)明顯原因的患者。異位疼痛多位于頭面部（如咽喉部、下顎、牙齒和耳朵等區域）、左上肢、上腹等，也可累及右上肢、腋窩等，多不能清楚定位，性質(zhì)常為燒灼樣或壓迫樣。

老年患者突然短暫意識喪失、暈厥、神志不清。

近期不明原因出現血壓下降，并持續無(wú)增高。

結束語(yǔ)

事實(shí)上急性心梗的診斷并不難，只要及時(shí)就醫，大部分可以通過(guò)心電圖、心肌標記物、超聲心動(dòng)就可以明確診斷或排除診斷，關(guān)鍵是需要我們要提高對冠心病和無(wú)痛性心梗的認識，及時(shí)發(fā)現，及時(shí)就醫，這樣才能避免耽誤病情。預防是最好的治療，提醒每一位糖尿病患者在寒冷的冬季，注意防寒保暖，對于容易導致心梗發(fā)生的高血壓、血脂異常、糖尿病和不健康的生活方式等危險因素進(jìn)行全面控制，在日常生活中對于突發(fā)呼吸困難、休克、暈厥，或上腹部、肩臂部、頭頸部疼痛，或突發(fā)冷汗、煩躁、疲乏等，均應想到無(wú)痛性心梗的可能，以便及時(shí)治療。