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糖尿病合并高血壓 藥物治療如何選?

2020-01-31 來(lái)源:醫學(xué)界心血管頻道  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:當糖尿病患者合并高血壓,對腎臟是雙重的打擊,而且高血壓是糖尿病腎病腎功能惡化的罪魁禍首。此外,糖尿病和高血壓都是心血管并發(fā)癥和死亡的重要“推手”,二者并存時(shí)冠心病、心梗、腦梗的風(fēng)險進(jìn)一步增高,其危害是1+1>2。

降壓同時(shí)保護靶器官,奧美沙坦酯是優(yōu)選推薦。

超過(guò)60%的糖尿病患者合并高血壓,面對如此嚴峻的疾病負荷形勢,控制高血壓和糖尿病勢在必行。

在1月14日的青年演說(shuō)家直播間中,中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院心內科趙玫教授入駐直播間,以獨特視角為大家分享糖尿病合并高血壓患者的治療策略。同時(shí),大連醫科大學(xué)附屬第一醫院心內科姜一農教授和中國人民解放軍北部戰區總醫院沈河分院干診科邊甌教授也入駐直播間,與我們分享他們的意見(jiàn)和見(jiàn)解。

糖尿病合并高血壓,指南給出推薦降壓目標

當糖尿病患者合并高血壓,對腎臟是雙重的打擊,而且高血壓是糖尿病腎病腎功能惡化的罪魁禍首。此外,糖尿病和高血壓都是心血管并發(fā)癥和死亡的重要“推手”,二者并存時(shí)冠心病、心梗、腦梗的風(fēng)險進(jìn)一步增高,其危害是1+1>2。

2018年的新版歐洲高血壓指南延續了2013版標準,一般高血壓患者初步控制目標定為<140/90mmHg,若患者耐受良好,可以進(jìn)一步降低血壓水平。對于糖尿病合并高血壓的患者,推薦降壓至<130mmHg。

糖尿病患者降壓藥怎么選,指南這么說(shuō)!

對高血壓合并糖尿病的治療中,中國、歐美及日本各國指南一致優(yōu)先推薦使用RAAS抑制劑。《2013ESC/ESH高血壓指南》和《2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》更是提出ARB是糖尿病/代謝綜合征的優(yōu)選降壓藥物之一,合并糖尿病高血壓患者應優(yōu)選血管緊張素受體抑制劑(ARB)、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI),特別在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情況下。

在藥物聯(lián)合治療方面,《2018ESC/ESH高血壓指南》推薦ACEI/ARB聯(lián)合鈣離子通道阻滯劑(CCB)或利尿劑為優(yōu)選聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可強效降壓、減少不良反應發(fā)生率、且應用廣泛,多為單片復方制劑(SPC),有不同的劑量選擇、便于簡(jiǎn)化治療方案。

值得注意的是,減少蛋白尿是糖尿病合并高血壓患者治療的重點(diǎn)。這是由于,當糖尿病患者病情進(jìn)一步惡化,會(huì )在高血壓的影響下進(jìn)一步增加腎臟負擔甚至導致糖尿病腎病。若不積極干預蛋白尿,腎功能也將在所難免進(jìn)一步惡化。

作為具有獨特機制的ARB,奧美沙坦酯是降壓療效更強的ARB,可以強效、長(cháng)效、平穩降低血壓,且安全性良好。

據ROADMAP多中心研究顯示:奧美沙坦酯顯著(zhù)降低2型糖尿病患者新發(fā)微量蛋白尿(MAU)風(fēng)險。其亞組分析顯示:奧美沙坦酯可同時(shí)顯著(zhù)降低伴高血壓的2型糖尿病患者新發(fā)MAU風(fēng)險達23%,具有顯著(zhù)的統計學(xué)差異,且在研究期間無(wú)終末期腎臟疾病發(fā)生。

ROADMAP研究顯示奧美沙坦酯顯著(zhù)降低2型糖尿病患者新發(fā)MAU風(fēng)險

互動(dòng)時(shí)間

Q1:高血壓合并糖尿病,在無(wú)禁忌癥的情況下應如何選擇降壓藥?

高血壓合并糖尿病患者數量大,ARB循證依據更充足

姜一農大連醫科大學(xué)附屬第一醫院心內科教授

糖尿病合并高血壓患者目前已超過(guò)40%,屬于相對特殊的高血壓人群。目前,中外指南一直推薦糖尿病合并高血壓患者降壓至<130/90mmHg。藥物方面,應優(yōu)先選擇腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)抑制劑,相較于A(yíng)CEI,ARB類(lèi)藥物應用于2型糖尿病患者降壓治療的循證依據更充足,且干咳等副作用更少,患者依從性更強。ARB和CCB的強強聯(lián)手可以安全穩定長(cháng)效降壓。

優(yōu)先推薦ARB,降壓同時(shí)保護靶器官

邊甌中國人民解放軍北部戰區總醫院沈河分院干診科教授

對于合并糖尿病的高血壓患者,降壓的同時(shí)應注意保護靶器官、提高患者依從性,同時(shí)不影響糖脂代謝。藥物選擇方面,優(yōu)先推薦ARB、CCB或ACEI。ARB和CCB都是臨床常用的降壓藥物,CCB更因其禁忌癥少、降壓效果較好成為心內科醫生更為青睞的藥物。

ARB因其抗心肌重塑和腎臟保護作用成為特殊類(lèi)型高血壓患者的優(yōu)選用藥。奧美沙坦酯作為具有獨特機制的ARB,降壓效果顯著(zhù)優(yōu)于其他ARB,是降壓治療藥物的優(yōu)選。

Q2:高血壓合并糖尿病,在患者耐受情況下,降壓目標需達到多少?

指南推薦目標為130/80mmHg,家庭自測推薦125/75mmHg

目前中外指南均推薦對于相對年輕的高血壓合并糖尿病患者降壓至130/80mmHg,但這是診室血壓,對于家庭血壓自測推薦的目標值應為125/75mmHg。

對于降壓目標是否設低限目前仍存在爭議,我國目前血壓達標率<20%,因此在降到130/80mmHg的情況下進(jìn)一步將至110-125/65-70mmHg有一定困難,但對于年輕患者可以考慮。

個(gè)體化制定降壓目標,充分評估患者狀況

邊甌中國人民解放軍北部戰區總醫院沈河分院干診科教授

對于糖尿病合并高血壓患者的降壓目標應根據患者個(gè)體情況進(jìn)行充分評估,雖然指南推薦在患者耐受情況下降至130/80mmHg,但需要關(guān)注患者的靶器官損傷情況。

ACCORD研究的結果顯示,將血壓降至<120mmHg與將至140mmHg相比,非致死性心梗、卒中及心血管死亡風(fēng)險的復合終點(diǎn)并無(wú)明顯差異,但對于卒中患者強化降壓確實(shí)有獲益。因此,理想的降壓目標需根據患者情況個(gè)體化制定,保證患者依從性。

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