受中華民族悠久歷史和傳統文化的影響，許多國人都偏好“沒(méi)有任何毒副作用”的“天然中草藥”，而特別排斥通過(guò)“化學(xué)合成”的所謂“西藥”。

二甲雙胍在中國同樣也遭遇到類(lèi)似情形，所以在臨床工作中我常對病人這樣解釋?zhuān)?ldquo;二甲雙胍雖是典型的化學(xué)藥物，但它的發(fā)現也來(lái)源于天然植物，并且通過(guò)科學(xué)加工，提高了療效、去除了毒性。”

這并非信口開(kāi)河，早在中世紀，就有“民間偏方”在歐洲大陸流傳：一種名叫“山羊豆”的牧草，可以改善糖尿病患者的多尿癥狀。

但直到上世紀初，隨著(zhù)科學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，人們才知道該植物中含有豐富的“胍”類(lèi)化合物，并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)：“胍”具有降血糖的作用，但同時(shí)也存在很大毒性。

為了抗擊在當時(shí)尚無(wú)藥可治的絕癥----“糖尿病”，科學(xué)家們以極大的熱情投入到對“胍”的改造工作，合成了一系列胍類(lèi)衍生物，“二甲雙胍”正是在這樣的背景下出現在歷史舞臺，那一年，是1929年。

了解醫學(xué)史的朋友都知道，在此幾年前的1922年，發(fā)生了一件具有劃時(shí)代意義的偉大事件：胰島素被發(fā)現并應用于臨床，并以“起死人、肉白骨”般的神奇療效挽救了一大批糖尿病患者。

當時(shí)，幾乎所有醫生都沉浸在對胰島素的欣喜和狂熱中，他們甚至信心滿(mǎn)滿(mǎn)地認為：糖尿病從此完全解決，“天下事，大定矣。”

面對這位光芒耀眼的、唯一的王：胰島素，生不逢時(shí)的二甲雙胍只好偃旗息鼓，默默等在昏暗的小角落，這一等，就是三十多年。

在這幾十年間，胰島素的缺點(diǎn)逐漸暴露在世人面前。

首先，使用不方便，胰島素進(jìn)入胃內即被分解，無(wú)法口服，只能通過(guò)注射器皮下針刺給藥，而且由于作用時(shí)間短，沒(méi)隔多久就又要重復注射。在當時(shí)無(wú)菌觀(guān)念尚未廣泛普及的條件下，不少糖尿病患者甚至是死于注射造成的嚴重感染。

雖然隨著(zhù)規范注射、超細針頭等理念和技術(shù)上的進(jìn)步，以及中長(cháng)效胰島素制劑的豐富與完善，這些問(wèn)題基本得到解決，但是，誘發(fā)低血糖、增加體重等問(wèn)題至今還依然存在。

人們迫切需要更多、更好的抗糖尿病藥物，于是又掀起了藥物開(kāi)發(fā)的熱潮。在這樣的氛圍下，雙胍家族順理成章地從幕后走到臺前。上世紀中葉，苯乙雙胍、丁雙胍、二甲雙胍等陸續在美、德、法等國上市，并也曾有過(guò)一時(shí)風(fēng)光。

可正當雙胍家族嶄露頭角之時(shí)，悲劇也同時(shí)發(fā)生。醫生在臨床應用中逐漸發(fā)現苯乙雙胍可能會(huì )誘發(fā)一種死亡率極高的并發(fā)癥：“乳酸性酸中毒”。

對于任何藥物，有效性永遠遜位于安全性。很快，苯乙雙胍就被完全踢出了市場(chǎng)。好在二甲雙胍雖與苯乙雙胍同處一個(gè)屋檐下，可化學(xué)結構略有不同，不曾引起這么嚴重的后果。但可以想象的是：“城門(mén)失火，殃及池魚(yú)”，“本是同根生”的二甲雙胍難以不深受牽連，甚至也苦苦掙扎在退市的邊緣。

是金子總會(huì )發(fā)光。

隨著(zhù)循證醫學(xué)時(shí)代的到來(lái)，從UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）開(kāi)始，一個(gè)接一個(gè)的大型臨床試驗研究通過(guò)鑿鑿事實(shí)，驗證了二甲雙胍卓越的控糖療效和良好的藥物安全性，甚至被認為是唯一具有明確心血管獲益的降糖藥物。二甲雙胍在糖尿病治療中的威望也與日俱增，成為全球控制糖尿病的核心藥物。

近些年來(lái)，各大糖尿病專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團體更紛紛發(fā)布指南指出：對于2型糖尿病，除非存在特殊禁忌，均應從開(kāi)始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療方案中也應包括二甲雙胍。

可見(jiàn)，目前甚至已不把二甲雙胍與其它藥物并列在一起作為一線(xiàn)選擇，而是把它當做超越一切同儕的首選用藥。

從當初的生不逢時(shí)、出師不利，到如今黃袍加身、逆襲成功。二甲雙胍正以王者姿態(tài)，傲然立于糖尿病治療領(lǐng)域。而且，這個(gè)王冠也不是由哪一位醫生給加冕的，而是對近幾十年全球糖尿病治療經(jīng)驗的總結。

關(guān)于二甲雙胍，有很多常見(jiàn)的觀(guān)點(diǎn)或有錯誤，以下分別予以澄清和說(shuō)明。

1.“只有超重或肥胖的糖尿病患者才適合二甲雙胍”

錯誤。國內外各大主要指南均建議：二甲雙胍適用范圍廣闊，無(wú)論患者超重與否。

2.“二甲雙胍還能減肥”

錯誤。對于肥胖的糖尿病患者，二甲雙胍的確表現出一定的減重效果，但它并不是減肥藥，對于單純肥胖者，沒(méi)有確切的減重作用。

3.“應用二甲雙胍可以預防糖尿病的發(fā)生”

正確。對于糖尿病前期人群，二甲雙胍是第一個(gè)被證明能預防糖尿病或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。有研究證實(shí)，通過(guò)二甲雙胍干預治療，10年內糖尿病的發(fā)生率下降了18%，但另一個(gè)生活方式干預組下降了34%，如果二者結合起來(lái)會(huì )怎么樣？想想看，你懂的！

4.“二甲雙胍只適用于2型糖尿病”

錯誤。對于1型糖尿病，聯(lián)用二甲雙胍后能夠降低10%的胰島素用量，從而減少了使用胰島素所帶來(lái)的體重過(guò)度增加。

5.“二甲雙胍的主要作用機制是抑制肝臟糖異生”

正確。當然，二甲雙胍的降糖機制遠不止這個(gè)。其實(shí)說(shuō)白了，醫生并不完全清楚二甲雙胍確切的作用機理。2014年5月的《Nature》雜志發(fā)表了一篇探討其機制的文章，找到了肝臟線(xiàn)粒體磷酸甘油脫氫酶這個(gè)抑制作用靶點(diǎn)。還有太多的空白，等待大家去探索。

6.“二甲雙胍常引起胃腸道反應”

正確。胃腸道反應是二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應，包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等，絕大多數發(fā)生于用藥的前10周，隨著(zhù)治療時(shí)間的延長(cháng)，多數患者會(huì )逐漸耐受或癥狀消失。“小劑量開(kāi)始、逐漸加量“，這是減少治療初期不良反應的有效方法。

7.“二甲雙胍存在肝毒性”

錯誤。二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，不競爭肝臟P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的資料較少，一般建議血清轉氨酶超過(guò)3倍正常上限時(shí)避免使用、轉氨酶輕度偏高患者使用時(shí)應密切監測肝功能。再次強調，這樣做的原因只是擔心肝臟本身的疾病影響正常乳酸清除能力，而不是因為二甲雙胍有什么“肝毒性”。

8.“二甲雙胍存在腎毒性”

錯誤。二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎功能沒(méi)有影響，臨床上，有些醫生一見(jiàn)到“蛋白尿”就停用二甲雙胍的做法是沒(méi)有依據的。建議通過(guò)估算腎小球濾過(guò)率（eGFR）來(lái)調整劑量：eGFR≥60時(shí)無(wú)需減量、45~60之間需減量、小于45時(shí)需停用。

9.“二甲雙胍易導致乳酸性酸中毒”

錯誤。沒(méi)錯，二甲雙胍的大哥苯乙雙胍就是因為這個(gè)原因退市的，但“一人有罪、滿(mǎn)門(mén)抄斬”的野蠻時(shí)代早已過(guò)去。目前沒(méi)有任何確切證據表明二甲雙胍的使用與乳酸性酸中毒有關(guān)。只有在腎功能受損（eGFR<45）和低氧血癥的患者中，由于這兩種疾病容易發(fā)生乳酸的蓄積，此時(shí)不建議使用二甲雙胍。

10.“二甲雙胍影響維生素B12的吸收”

正確。長(cháng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平的下降，建議對于這部分人群適當補充維生素B12。

11.“二甲雙胍要按量服用”

正確。目前大部分患者的二甲雙胍服用劑量是偏低的。一般而言，最小推薦劑量是500mg/日、最大推薦劑量2550mg/日、最佳有效劑量2000mg/日。劑量調整原則為“小劑量起始，逐漸加量”。

12.“兒童糖尿病患者不能使用二甲雙胍”

部分正確。目前不推薦二甲雙胍用于10歲以下兒童，為什么？沒(méi)用過(guò)，不知道；而對于10歲以上的兒童，可以用，有證據，很安全。

13.“老年糖尿病患者不能使用二甲雙胍”

錯誤。二甲雙胍對老年糖尿病患者依然是一線(xiàn)首選用藥，沒(méi)有具體年齡限制，它較少的低血糖風(fēng)險對老年人有獨特的益處。但對于80歲以上高齡患者，建議定期監測腎功能。

14.“妊娠糖尿病（GDM）患者不能使用二甲雙胍”

錯誤。二甲雙胍在妊娠期用藥分級中為B類(lèi)藥物，沒(méi)有增加胎兒畸形和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險，在控制孕婦體重和改善胰島素抵抗等方面具有優(yōu)勢。在GDM前期也可以通過(guò)二甲雙胍來(lái)預防糖尿病。雖然這些觀(guān)點(diǎn)早已是全球共識，但中國藥監部門(mén)至今尚未批準將二甲雙胍應用于妊娠期婦女。當秀才遇到兵，拳頭大的說(shuō)了算，好吧，只好違心地把答案改成：正確。

15.“除了控制血糖，二甲雙胍還有許多其他作用”

正確。二甲雙胍已被證實(shí)的、確切的額外益處包括：心血管保護作用、改善血脂、改善脂肪肝（非酒精性）、腫瘤抑制作用、和治療多囊卵巢綜合癥等等。再次強調：沒(méi)有減肥作用。

16.“二甲雙胍是最好的糖尿病治療藥物”

錯誤。雖然用滿(mǎn)篇文章把二甲雙胍夸到了天上，但關(guān)鍵時(shí)刻還是要保持清醒。對于任何疾病，我們既要遵循指南，更要符合個(gè)性化原則。而對于個(gè)體患者，從來(lái)沒(méi)有“放之四海而皆準”的最好的藥，只有更適合自己的藥。在充分的理由和依據下，使用其它任何藥物也都是正確、合理的。

我深信，會(huì )有那么一天，二甲雙胍也會(huì )被某個(gè)現有、或新研制的藥物逐下王位。到那時(shí)，我們不應感到意外，因為，醫學(xué)就是這樣不斷向前發(fā)展的。