時(shí)隔14年，美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）于2017年發(fā)布了新的糖尿病與高血壓的立場(chǎng)聲明。更新近十幾年的循證證據，增補了大量?jì)热荩?003年的2頁(yè)篇幅增加到11頁(yè)，參考文獻由2條增補至137條。

對糖尿病患者的高血壓控制目標，以及降壓藥物選擇進(jìn)行了修改，增加了高血壓的治療流程和新型降糖藥物對血壓的影響，以及妊娠期和老年人的血壓控制目標等內容。

其主要觀(guān)點(diǎn)被2018年ADA糖尿病診療標準所采用，與2017版中國2型糖尿病防治指南的的相關(guān)內容相近，但有別于2017年美國高血壓防治指南。現介紹其基本內容，并與其它相關(guān)指南進(jìn)行比較。

十大要點(diǎn)

診斷高血壓的標準沒(méi)有發(fā)生變化

高血壓診斷標準為≥140/90mmHg，與2003年的ADA立場(chǎng)聲明和我國2017年的糖尿病防治指南相一致，但有別于2017年美國高血壓指南的≥130/80mmHg為1期高血壓。

血壓控制目標修改

2017年立場(chǎng)聲明推薦大部分糖尿病患者的血壓控制目標為＜140/90mmHg，與我國糖尿病防治指南相同，不同于2003年立場(chǎng)聲明和2017年美國高血壓指南的控制目標＜130/80mmHg。2003年立場(chǎng)聲明是根據流行病學(xué)資料決定血壓控制在＜130/80mmHg，即糖尿病合并血壓在120/70mmHg以上即伴隨心血管事件的增加。

但近十幾年的干預研究并沒(méi)有證明，與血壓＜140/90mmHg相比，糖尿病患者降低血壓＜130/80mmHg可以進(jìn)一步顯著(zhù)減少主要心血管事件和死亡，但研究結果顯示血壓進(jìn)一步降低可以減少腦卒中的發(fā)生率。

非糖尿病人群證明血壓降低更多可以有更多獲益的結果，是否能推論到糖尿病患者，是目前學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)，也是針對2017年美國高血壓指南血壓控制目標降低有不同聲音的原因之一。

對于心血管高危人群，2017年立場(chǎng)聲明也認可血壓＜130/80mmHg。糖尿病患者的理想血壓控制目標的確立尚需要更多的臨床證據。

降壓藥物的選擇有較大改變

推薦選擇有證據證明可以降低心血管事件的降壓藥，包括ACEI/ARB,噻嗪類(lèi)利尿劑和鈣離子通道拮抗劑（CCB）。β受體阻滯劑只在合并冠心病或者心衰時(shí)考慮使用，單純作為降壓藥并不能減少死亡率。

與CCB和利尿劑比較，ACEI/ARB延緩腎臟疾病的進(jìn)展，如果存在腎臟損害，應該優(yōu)先使用足量的ACEI/ARB，或者成為聯(lián)合降壓用藥的一部分。ACEI和ARB之間沒(méi)有顯著(zhù)差異，可以相互替代。沒(méi)有腎臟疾病的糖尿病合并高血壓患者，ACEI/ARB并不優(yōu)于其它降壓藥。

2003年立場(chǎng)聲明則推薦優(yōu)先使用ACEI、β受體阻滯劑和噻嗪類(lèi)利尿劑，ACEI不能耐受時(shí)考慮ARB替代。2017年美國高血壓指南推薦利尿劑、ACEI/ARB和CCB。中國2017版2型糖尿病防治指南則認為ACEI/ARB、利尿劑、CCB、β受體阻滯劑均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。這些變化主要來(lái)自不斷出現的RCT結果，但目前中國缺乏相應的臨床證據。

明確給出單藥和聯(lián)合起始的藥物選擇流程圖

根據血壓水平?jīng)Q定單藥或雙藥起始治療，血壓＜160/100mmHg單藥治療，≥160/100mmHg則雙藥治療（自由聯(lián)合或單片復方制劑）。根據是否存在尿白蛋白升高決定是否使用ACEI/ARB，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用。依據血壓控制程度決定使用1-3種降壓藥。如果依然血壓不達標，則考慮加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，這在其它相關(guān)指南中未提及。

首次提出某些新型降糖藥有輕微降低血壓的作用

例如SGLT2抑制劑降壓3-6/1-2mmHg，GLP-1受體激動(dòng)劑降壓2-3/0-1mmHg。高胰島素血癥和外源性胰島素理論上會(huì )增加鈉與水的重吸收而升高血壓，但胰島素本身又有舒張血管的作用。Origin研究顯示基礎胰島素并沒(méi)有影響血壓水平。

使用ACEI/ARB、利尿劑時(shí)應該監測腎小球濾過(guò)率、血肌酐和血鉀水平。ACEI/ARB與鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑聯(lián)合使用時(shí)顯著(zhù)增加高血鉀的風(fēng)險。

在無(wú)高血壓的糖尿病患者中不應使用ARB/ACEI預防糖尿病腎臟疾病。

糖尿病合并妊娠的血壓<160/105mmHg不需要藥物治療，除非有潛在的靶器官損害。已經(jīng)服用降壓藥物治療的糖尿病并高血壓的妊娠患者的血壓控制目標為120-160/80-105mmHg。

老年糖尿病患者（≥65歲）的血壓控制

以控制收縮壓為主要目標，如果身體狀況良好，治療方案與年輕人群一致。如果生活能力受限，收縮壓可以適當放寬控制目標至145-160mmHg。

頑固性高血壓的定義

即為使用包括利尿劑在內的3種降壓藥，血壓依然≥140/90mmHg。如果排除繼發(fā)性高血壓（藥物或疾病引起或加劇）、假性高血壓（如服藥依從性差所致）、隱匿性和白大衣性高血壓外，可加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

小結

糖尿病與高血壓同時(shí)存在，進(jìn)一步增加或加劇微血管和大血管并發(fā)癥，降低血壓可獲得良好的結局，但血壓控制目標值還存在爭議。

現有的循證證據顯示：降低主要心血管事件（全因死亡、非致死性心梗和非致死性腦卒中）為目的，血壓<140/90mmHg和<130/80mmHg的差別不顯著(zhù)，如果單純降低腦卒中發(fā)生率而言，血壓<130/80mmHg可以獲得更多益處，但相應不良事件增加。

因此，對于大部分糖尿病患者的血壓控制目標為<140/90mmHg，心腦血管疾病高危人群則可考慮血壓<130/80mmHg。

選擇降壓藥應該基于最終可以降低主要心血管事件的藥物，推薦ACEI/ARB、利尿劑和CCB單藥或聯(lián)合使用。如果合并白蛋白尿，則優(yōu)先使用ACEI/ARB。對于確診的頑固性高血壓可考慮加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。