就在幾天前，美國醫師協(xié)會(huì )（ACP）在新發(fā)布的糖尿病治療指南中提出了一個(gè)令人訝異的觀(guān)點(diǎn)：「大部分2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標應該為7%～8%。」

ACP甚至還認為：「如果HbA1c低于6.5%，就應該考慮降低降糖藥物的治療強度。」

一石激起千層浪。

背景知識

糖化血紅蛋白可以反映糖尿病患者近2～3月來(lái)的血糖總體水平，比起波動(dòng)幅度較大的血糖值，能更好地評估血糖控制狀況。

對于糖化血紅蛋白的控制目標，國內外早有共識。比如中國2型糖尿病防治指南（2017）認為：

大多數成年2型糖尿病患者的合理HbA1c控制目標是＜7%；

如果患者病程較短、預期壽命較長(cháng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病，在無(wú)低血糖或其他不良反應的前提下，血糖控制目標應更為嚴格，建議HbA1c＜6.5%；

如果患者有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著(zhù)的微血管或大血管并發(fā)癥，血糖控制目標則相對寬松，建議HbA1c＜8.0%。

美國糖尿病學(xué)會(huì )、美國臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )、歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )、世界糖尿病聯(lián)盟等專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織所制定的指南也都持近似觀(guān)點(diǎn)。

之所以將HbA1c的控制目標設定在6.5%～7%以?xún)龋@是基于以往大量循證醫學(xué)結論。

在糖尿病研究歷史上具有里程碑意義的UKPDS、DCCT等研究都發(fā)現：當HbA1c大于6.5%時(shí)，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升；而每當HbA1c下降1個(gè)百分點(diǎn)，與對照組相比，治療組患者的并發(fā)癥風(fēng)險明顯下降。

強化降糖有弊端

美國醫師協(xié)會(huì )為什么會(huì )做出如此重大的修改？依據何在？

通過(guò)對一些大型RCT研究的分析，ACP發(fā)現：為了實(shí)現HbA1c＜7.0%的目標，患者需要使用更多的降糖藥物，不良反應明顯增加。

而當2型糖尿病患者的HbA1c＜8.0%時(shí)，就已經(jīng)實(shí)現了死亡風(fēng)險和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的下降，更加嚴格的血糖控制未必能給患者帶來(lái)更多獲益，反而會(huì )增加藥物負擔和醫療費用，誘發(fā)低血糖的發(fā)生。

其實(shí)，ACP的這些理由并不新鮮。

向前追溯十幾年，強化降糖治療所帶來(lái)的低血糖風(fēng)險、體重增加等問(wèn)題就已經(jīng)被發(fā)現和重視。

嚴格血糖管理可以降低糖毒性，改善高糖代謝記憶，促進(jìn)胰島細胞功能恢復，自UKPDS等研究結果出爐后，強化降糖策略一直是糖尿病治療的主導思想。

但在2008年，著(zhù)名的ACCORD研究發(fā)現，對于存在心血管高危風(fēng)險的2型糖尿病患者，嚴格控制血糖組患者的心血管死亡及全因死亡風(fēng)險竟然較非嚴格治療組明顯增加。

緊隨其后的ADVANCE、VADT等大型研究也顯示，強化降糖治療并沒(méi)有降低糖尿病患者大血管事件的發(fā)生。

也正是從那時(shí)起，國內外各大指南開(kāi)始強調需要根據每位患者的不同特點(diǎn)，制定血糖分層管理目標，糖尿病治療進(jìn)入個(gè)體化治療新時(shí)代。

此次ACP上調HbA1c控制目標的做法，無(wú)疑也是對強化降糖模式的進(jìn)一步反思和否定。但是，ACP所提出的依據并不令人信服、觀(guān)點(diǎn)很值得商榷。

降低標準存爭議

以患者為中心、根據具體情況確定個(gè)體化血糖控制目標和降糖治療方案，這是當前普遍共識。

但這并不意味著(zhù)應該放寬大多數2型糖尿病患者的血糖控制標準。將一些研究中所觀(guān)察到的強化降糖治療風(fēng)險推而廣之，片面強調「去強化」，這同樣缺乏充分證據支持。

尤其是ACP所主張的見(jiàn)到HbA1c小于6.5%就一律減藥的觀(guān)點(diǎn)，這是降糖戰場(chǎng)上對待敵人的綏靖政策，矯枉過(guò)正會(huì )給可從較低目標值獲益的患者帶來(lái)更多潛在危害。

此外，ACP還建議對于預期壽命短于10年或合并慢性疾病的患者不設定HbA1c達標值，只需緩解高血糖相關(guān)癥狀。這勢必容易讓患者長(cháng)期暴露在較高血糖狀態(tài)下，增加了高滲、易感染、傷口難愈合等風(fēng)險。

對于這部分患者，同樣需要具體情況具體分析，通過(guò)優(yōu)化治療方案，充分避免低血糖風(fēng)險，而不是在沒(méi)有發(fā)生低血糖的前提下盲目放寬標準。

糖尿病治療，任重而道遠

糖尿病治療的終極目標并不是要控制好每一個(gè)血糖值，也不是讓HbA1c低于某個(gè)固定切點(diǎn)。

而是在不增加低血糖風(fēng)險的前提下，充分降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，延長(cháng)患者生命，提高生存質(zhì)量，同時(shí)兼顧患者及社會(huì )負擔，盡可能降低醫療成本，取得治療獲益和潛在風(fēng)險的最佳平衡。

嚴格血糖控制的獲益往往會(huì )被低血糖、體重增加、藥物相互作用所帶來(lái)的風(fēng)險所抵消，但近年來(lái)涌現的一些新型降糖藥物能夠有效減少這些可能性。

在A(yíng)DVANCE-ON研究中，停止強化治療后，HbA1c迅速回升，但即使這樣，原來(lái)積極降糖治療組患者的終未期腎病仍然明顯下降，提示嚴格降糖的「記憶效應」可能會(huì )給糖尿病患者帶來(lái)長(cháng)遠益處。

總之，放寬大多數糖尿病患者的血糖控制目標，弊大于利。對于那些無(wú)低血糖、無(wú)體重增加、也沒(méi)有藥物不良反應的患者減藥或停藥無(wú)異于繳械投降，讓高血糖在患者體內橫沖直撞的事依據不足。