糖尿病急癥—高血糖高滲性綜合征

2018-09-02 來(lái)源：文糖醫標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：胰島素補充必須在補液和糾正循環(huán)衰竭有效后進(jìn)行，如果胰島素補充過(guò)早，可因大量液體進(jìn)入細胞誘發(fā)低血壓、循環(huán)衰竭甚至死亡。

在我國這個(gè)糖尿病大國中，仍有60%的糖尿病患者未得到及時(shí)診斷，這些患者存在很大風(fēng)險，尤以高血糖危象為首發(fā)癥狀而就診者，若診療不及時(shí)則有生命危險。前面我們已經(jīng)介紹了糖尿病酮癥酸中毒（DKA），那么，什么是高血糖高滲性綜合征（HHS）呢？

高血糖高滲性綜合征是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著(zhù)升高、脫水和意識障礙為特征。

誘因

1.糖尿病相關(guān)因素：新發(fā)糖尿病、病情控制不佳、治療中斷、胰島素泵故障等；

2.攝水不足，失水過(guò)多：嚴重嘔吐、腹瀉；

3.急性疾病：感染、心肌梗死、急性胰腺炎、腹部嚴重疾病、腦血管意外、嚴重燒傷、腎功能衰竭；

4.藥物：噻嗪類(lèi)利尿劑、甘露醇類(lèi)脫水劑、β-受體阻滯劑、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素、地達諾新、順鉑、L-門(mén)冬酰胺、生長(cháng)激素抑制激素、靜脈輸入營(yíng)養液、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑、酒精、可卡因等；

5.特殊生理：經(jīng)期、妊娠、精神創(chuàng )傷、大量進(jìn)食等。

特點(diǎn)undefined

1.HHS發(fā)病緩慢，歷經(jīng)數日到數周，

2.與DKA相比，HHS失水更為嚴重，神經(jīng)、精神癥狀更為突出，但是胃腸道癥狀不明顯。

3.HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者。

4.HHS在老年2型糖尿病患者中病死率高，且常伴隨嚴重的并發(fā)癥，因此，老年患者需嚴密監測病情。

5.在1型和2型糖尿病中均可發(fā)生。

癥狀和體格檢查

患者在起病前數天至數周可逐漸出現煩渴、多飲、多尿、乏力、納差、嘔吐等癥狀，早期常因癥狀不明顯而被忽視，因出現嚴重的糖代謝紊亂癥狀就診。

體格檢查可發(fā)現患者皮膚彈性差、口唇及口腔黏膜干燥、眼球凹陷、脈細弱而快、血壓低、休克；患者體重下降；患者常有不同程度的神經(jīng)、精神癥狀，半數患者意識模糊，有10%的患者發(fā)生昏迷。有報道，在DKA或HHS患者中有50%可合并橫紋肌溶解癥，其主要臨床特征為血中肌酸激酶水平明顯升高，并有血、尿中肌紅蛋白水平升高，患者可有肌痛、全身乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐、醬油色尿等臨床表現。

診斷標準

1．血糖>33.3mmol/L；

2．動(dòng)脈血pH值>7.30；

3．血清HCO3->18mmol/L；

4．尿酮、血酮：無(wú)或微量；

5．血漿有效滲透壓>320mmol/L；

6．陰離子間隙<12mmol/L；

7．精神狀態(tài)：木僵/昏迷。

由于HHS是糖尿病患者可危及生命的急性并發(fā)癥之一，患者一經(jīng)確診，就應立即啟動(dòng)綜合治療：盡快補液以恢復血容量，糾正脫水狀態(tài)，小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。

補液治療

HHS失水嚴重，補液是治療的第一要務(wù)！

1.初期補液治療的目的在于迅速擴充血管內外容量和恢復腎臟有效灌注，而并非使滲透壓恢復正常。包括經(jīng)靜脈補液或胃腸道補液兩種補液途徑。

2.補液的種類(lèi)需根據患者個(gè)體情況確定。首選生理鹽水，當患者血鈉>155mmol/L時(shí)，可選擇半滲量鹽水（0.45%），在補液期間應密切監測血清鈉和鉀的變化。

3.第一個(gè)24小時(shí)內，要補足預先估計的液體丟失量，輸液總量約4000-5000ml，嚴重失水者可達6000-8000ml。

4.補液時(shí)，需根據出入量、血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、實(shí)驗室指標及臨床表現等來(lái)判斷補液效果。

5.在患者無(wú)基礎心臟疾病的前提下，補液速度應遵循先快后慢的原則。日輸入總量的1/3于前4h內補入，日總量的2/3于前12h補入；對有心、腎功能不全者，在補液過(guò)程中需監測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統狀況進(jìn)行評估以防止補液過(guò)多。

6.當HHS患者血糖≤16．7mmol/L時(shí)，須補5％葡萄糖并繼續胰島素治療，直至高滲狀態(tài)和神經(jīng)癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩定為止。

胰島素治療

1.胰島素補充必須在補液和糾正循環(huán)衰竭有效后進(jìn)行，如果胰島素補充過(guò)早，可因大量液體進(jìn)入細胞誘發(fā)低血壓、循環(huán)衰竭甚至死亡。

2.連續靜脈輸注胰島素0.1U·kg-1·h-1，若第1小時(shí)內血糖下降不足10％或不足2.8～4.2mmoL/L，則胰島素劑量應適量增加，同時(shí)檢查靜脈胰島素注射泵裝置，確保裝置正常運行。

3.當HHS患者的血糖降到16.7mmoL/L時(shí)，即應減慢胰島素的滴注速度至0.02～0.05U·kg-1·h-1，同時(shí)應不斷調整胰島素用量及葡萄糖濃度，以維持血糖處于13.9～16.7mmoL/L，直至HHS的高血糖的危象表現得到解除。

4.HHS緩解且患者可進(jìn)食時(shí)，可改為皮下注射胰島素。已確診糖尿病的患者可給予HHS起病前的胰島素治療劑量，未用過(guò)胰島素者，起始可給予0.5～0.8U·kg-1·d-1胰島素方案。

補鉀治療

1.為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀<5.2mmol/L時(shí)，并有足夠尿量(>40ml/h)時(shí)，應開(kāi)始補鉀。

2.若發(fā)現血鉀<3.3mmol/L，應優(yōu)先進(jìn)行補鉀治療。

3.補液應和補鉀治療同時(shí)進(jìn)行，以防止發(fā)生心律失常、心臟驟停及呼吸肌麻痹。

補堿治療

《2012年中國高血糖危象診斷與治療指南》推薦意見(jiàn)為：不需要進(jìn)行碳酸氫鹽治療。

其他治療

去除感染等誘因，如在腎功能不良狀態(tài)下使用抗生素，注意避免使用加重腎功能損害的抗生素，并根據肌酐清除率調整抗生素劑量。加強護理并注意監測患者病情。由于HHS預后不良，其病死率為DKA的10倍以上。因此我們要提早預防高血糖危象的發(fā)生，尤其是HHS。

1.提高對糖尿病患者的教育，若病情加重應及時(shí)就診，不可延誤。

2.強調胰島素應用的重要性，合理使用短效或速效胰島素，絕不可隨意停用胰島素或減少胰島素用量。

3.指導患者加強血糖監測，評估血糖控制目標。

4.積極控制感染。

5.指導家庭成員進(jìn)行日常護理教育及記錄，包括評估及記錄體溫、血糖、尿酮、血酮、胰島素用量，口服藥及體重等。

6.及早預防老年人的脫水，詳查早期或不能及時(shí)識別的HHS。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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癲癇既可作為單藥治療，也可作為添加治療：用于治療全身性癲癇：包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作，特殊類(lèi)型綜合征（West,Lennox-Gastaut綜合征）等。部分性癲癇適用于：簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作、部分繼發(fā)全身性發(fā)作。

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1.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。

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用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： 1.心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 2.急性冠脈綜合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶

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用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。

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本品用于急性冠脈綜合征(不穩定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的患者，降低血栓性心血管事件的發(fā)生率。

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1.用于單純飲食控制和/或運動(dòng)療法血糖水平未得到滿(mǎn)意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類(lèi)或鹽酸二甲雙胍治療，血糖水平未得到滿(mǎn)意控制的2型糖尿病病人二線(xiàn)用藥。

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主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙。 1、急慢性腦機能不全及其后遺癥：腦卒中、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。 2、耳部血流及神經(jīng)障礙：耳鳴、眩暈、聽(tīng)力減退、耳迷路綜合征。 3、眼部血流及神經(jīng)障礙：糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。 4、周?chē)h(huán)障礙：各種動(dòng)脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。

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本品配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

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1）本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

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用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。

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1．抗癲癇：用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是以下類(lèi)型：失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作以及部分性癲癇：簡(jiǎn)單性或復雜性發(fā)作；繼發(fā)性全身性發(fā)作；特殊類(lèi)型的綜合征（West, Lennox-Gastaut）。 2．抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感躁狂相與分裂情感躁狂相疾病的治療。

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阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者（冠心病家族史、

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