1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）主要是遺傳和環(huán)境因素引起的一種T淋巴細胞介導的胰島β細胞器官特異性自身免疫性疾病，由于β細胞進(jìn)行性破壞，引起胰島素絕對缺乏。然而發(fā)病者不斷增多、較高的地理分布異質(zhì)性、移民后代發(fā)病率與新到國家居民發(fā)病率接近等，這些并不能完全用已知的遺傳和環(huán)境因素解釋。關(guān)于T1DM的研究進(jìn)展已有了更新的認識，T1DM是多種因素引起的疾病，導致體內免疫和非免疫改變，引起胰島素絕對缺乏。

各種1型糖尿病的臨床特點(diǎn)歸納如下：

自身免疫性1型糖尿病——經(jīng)典1型糖尿病

起病較急；發(fā)病年齡較小（以青少年為主）；“三多一少”較明顯；血漿基礎胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線(xiàn)低平；容易發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；需要胰島素維持治療；胰島β細胞自身抗體陽(yáng)性。

成人隱匿性自身免疫糖尿病——LADA

起病相對緩慢；發(fā)病年齡較大（以成人為主）；早期“三多一少”癥狀不明顯；很少肥胖，但肥胖不能排除本病的診斷；經(jīng)歷一段或長(cháng)或短不需要胰島素治療的階段；胰島β細胞自身抗體陽(yáng)性。

特發(fā)性1型糖尿病：

急性起病；胰島β細胞功能明顯減退甚至衰竭；常以酮癥（酸中毒）為首診表現；需要胰島素維持治療；胰島β細胞自身抗體陰性；診斷時(shí)要排除單基因突變糖尿病和其他類(lèi)型糖尿病。

暴發(fā)性1型糖尿病：

起病前常有前驅癥狀如發(fā)熱、上呼吸道感染、胃腸道癥狀或高血糖癥狀，1周內出現酮癥或酮癥酸中毒；初診首次血糖大于16mmol/L和HbA1c小于8.5%；起病時(shí)胰島功能幾乎完全喪失且不可逆；多數患者出現胰酶、肌酶、轉氨酶升高；疾病可發(fā)生在妊娠期或分娩后；胰島自身抗體如GADA等可為陰性。

正確的分型是糖尿病患者得到恰當治療的前提，但有時(shí)糖尿病分型僅依據臨床特點(diǎn)是有一定難度的，如何正確地區分1型糖尿病和2型糖尿病一直是臨床研究的重點(diǎn)。多項研究發(fā)現C肽在1型糖尿病和2型糖尿病中存在顯著(zhù)差異，關(guān)于C肽的診斷截點(diǎn)值也一直存在爭議。有研究認為C肽≤200pmol/L即可診斷1型糖尿病，也有研究認為截點(diǎn)值應選在300pmol/L。國內尚未開(kāi)展大型流行病學(xué)研究探討該C肽切點(diǎn)的選擇。而且國內1型糖尿病的診斷主要依據臨床經(jīng)驗：發(fā)病年齡小、明顯的“三多一少”癥狀伴有酮癥或酮癥酸中毒；體型偏瘦、胰島功能低下等。

過(guò)去30年，標準化治療提高了血糖達標率、改善了患者生活質(zhì)量，但要達到模擬β細胞對血糖的精確調控、完全預防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的終極目標還很遙遠。各種干預措施無(wú)外乎瞄準β細胞減少的各個(gè)階段：一級預防——防止自身免疫紊亂的發(fā)生發(fā)展；二級預防——自身抗體出現后，對引起β細胞破壞的自身免疫過(guò)程進(jìn)行干預；三級預防——發(fā)病后維持、恢復β細胞功能。

一級預防

防止體內自身免疫紊亂的發(fā)生發(fā)展

1.遺傳背景：

人類(lèi)白細胞抗原（HumanLeukocyteAntigen，HLA)第6號染色體上的HLA基因Ⅱ類(lèi)以及白種人DQ、DR基因型是T1DM的遺傳危險因素。建議在T1DM一級和二級親屬篩查T(mén)1DM風(fēng)險基因，他們比普通人患病風(fēng)險高10~20倍，不推薦在無(wú)癥狀的低危個(gè)體中進(jìn)行廣泛臨床檢測。

2.環(huán)境因素：

發(fā)病年齡越來(lái)越小，應該是普遍存在的環(huán)境因素促發(fā)的。然而，確定特異性高的環(huán)境因素仍是一個(gè)挑戰。病毒和細菌感染、宿主微生物組成、母親宮內環(huán)境、分娩方式、抗生素、飲用水、牛奶喂養（尤其是出生后3個(gè)月內牛奶喂養）、過(guò)早攝入谷蛋白、硝酸鹽與亞硝酸鹽攝入、飲食中缺少鋅和維生素、肥胖、心理應激等等都尚在探查中。此階段是T1DM防治重心。

抗原特異性免疫治療（ASI）主要是通過(guò)自身抗原特異性疫苗來(lái)誘導機體免疫耐受，阻止胰島自身抗體產(chǎn)生，相關(guān)研究尚處于早期，未臨床應用。

二級預防

干預導致β細胞破壞的自身免疫過(guò)程

此階段自身抗體出現但機體尚無(wú)代謝異常，ASI在此階段作用也在研發(fā)中，如胰島素、GAD65、人熱休克蛋白60(HSP60)和MHC-肽等自身抗原特異性疫苗。然而，研究發(fā)現T1DM一級親屬口服或鼻吸入胰島素，并未使得疾病進(jìn)程延緩。人熱休克蛋白60是T1DM中胰島細胞的自身抗原之一，針對其開(kāi)發(fā)的疫苗DiaPep277的Ⅲ期臨床試驗已證實(shí)其能有效保護β細胞功能并有效控制血糖，安全性較高，已在全球進(jìn)行廣泛臨床試驗，以求獲得更全的數據。注射MHC-肽包被的納米粒子治療T1DM也在研究當中。

三級預防

機體代謝紊亂出現后的治療策略

1.激素替代治療：

胰島素是T1DM患者維持生命的基石，強化治療一直是治療金標準。各種胰島素類(lèi)似物的產(chǎn)生增強了治療效果。近年開(kāi)發(fā)的閉環(huán)式人工胰腺系統、仿生胰腺對血糖管理更精細。仿生胰腺通過(guò)調控胰島素和胰高血糖素的皮下釋放，模擬真實(shí)胰腺的血糖調節模式，并關(guān)聯(lián)手機、自動(dòng)血糖監測儀，患者無(wú)需再通過(guò)頻繁指尖血監測血糖值。然而，外源性胰島素治療也有其不足之處。部分患者存在胰島素抵抗，而且現有的劑型和給藥方式難以在大多數患者中達到精確的血糖控制，不可避免的會(huì )產(chǎn)生甚至是危害生命的低血糖，注射給藥也會(huì )給患者帶來(lái)不適，并且這種治療方式只能延緩并不能阻止遠期并發(fā)癥。

2.口服藥物治療：

二甲雙胍對糖代謝的作用不依賴(lài)β細胞，在T1DM中具有潛在的應用價(jià)值。同時(shí)，胰島素增敏劑、α糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽1激動(dòng)劑、二肽基肽酶抑制劑Ⅳ以及鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑在小鼠實(shí)驗中均顯示出不同程度的β細胞保護功能。

3.β細胞替代治療：

（1）胰腺或胰島移植：是治愈T1DM的有效方法之一。國際胰島移植登記處報告，全球每年移植例數在20~60例之間。近期多中心的研究顯示：移植后最長(cháng)可以10.5年不依賴(lài)胰島素。移植后并不會(huì )發(fā)生嚴重機會(huì )性感染、惡性腫瘤、移植后淋巴細胞增生性疾病、進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病或嚴重低血糖等疾病，同時(shí)也無(wú)體重增加、收縮期血壓增高、腎功能惡化等不良反應，長(cháng)期安全性良好。

（2）干細胞治療：可解決胰島供體不足問(wèn)題，但療效不確切，目前缺乏大樣本的臨床資料。干細胞來(lái)源有胚胎干細胞、臍血干細胞和成體干細胞三類(lèi)。前二者誘導出的是同種異體移植物，術(shù)后仍然存在排斥反應，需要應用免疫抑制劑。成體胰島干細胞存在于胰腺的導管細胞和胰島之中，通過(guò)體外培養人胰腺導管細胞，并成功誘導分化為胰島樣細胞，同源性好。