低血糖癥只是一組癥候群，而非一個(gè)獨立的疾病，其病因多種多樣，治療方法也不盡相同，如果對此認識不夠，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入慣性思維的陷阱，從而造成誤診、誤治，因此，低血糖的鑒別診斷非常重要。

低血糖不是糖尿病人的專(zhuān)利，其它許多疾病（如胰島素瘤等）也會(huì )導致低血糖，這些“非糖尿病相關(guān)性低血糖”盡管相對少見(jiàn)，但對鑒別診斷及臨床治療很有價(jià)值，臨床醫生必須有所了解。下面就讓我們認識一下這些低血糖中的“另類(lèi)”。

1、胰島素瘤（即胰島β細胞瘤）

正常人胰島素分泌受血糖濃度的調節。當血糖濃度增高時(shí)，會(huì )刺激胰島素分泌，而當血糖濃度明顯降低時(shí)，則會(huì )抑制胰島素的分泌，以此來(lái)維持血糖的相對穩定。胰島素瘤具有自主分泌胰島素的特性，即使血糖濃度不高，胰島素分泌也不受抑制，從而導致低血糖發(fā)作。

本病有以下臨床特點(diǎn)：①低血糖常常發(fā)生在餐前，尤其是清晨空腹狀態(tài)時(shí)，具有反復發(fā)作、進(jìn)行性加重的特點(diǎn)；②低血糖發(fā)作時(shí)程度較重，血糖低于2.8mmol/L，除少數輕癥患者表現為心慌、出冷汗、頭暈等癥狀外，多數患者有腦功能障礙表現，如頭昏、神志不清、幻聽(tīng)幻視、癲癇樣發(fā)作、昏迷等等，臨床上易被誤診為癲癇、精神病、腦血管意外等；③與低血糖相對應的是，患者血清胰島素水平相對增高（可達100μU/ml左右，但一般不超過(guò)1000μU/ml），胰島素（μU/ml）/血糖（mg/dl）比值（即“胰島素釋放指數”）＞0.4；④胰島素自身抗體（IAA）陰性；⑤患者葡萄糖耐量試驗呈低平曲線(xiàn)；⑥影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI等）可發(fā)現胰腺有占位性病變，但因胰島素瘤通常體積很小（多在1~2cm以下），定位診斷難度較大，選擇性腹腔胰腺動(dòng)脈造影可提高診斷的陽(yáng)性率；⑦對可疑為胰島素瘤患者，可行72小時(shí)饑餓試驗（fasttest），大多數胰島素瘤患者在禁食24小時(shí)內會(huì )誘發(fā)出低血糖，若72小時(shí)后仍無(wú)低血糖發(fā)作，可基本排除本病。

臨床上對反復發(fā)作嚴重空腹低血糖的患者，應高度警惕胰島素瘤，并積極排查（胰腺B超檢查、測定空腹血糖和空腹胰島素的比值）。本病可通過(guò)手術(shù)切除得到徹底根治。

2、胰島素自身免疫綜合征（insulinautoimmunesyndrome，IAS）

本病多見(jiàn)于女性，一般認為是由于自身免疫紊亂產(chǎn)生胰島素自身抗體，后者與胰島素結合，形成無(wú)生物活性的免疫復合物。在某種誘因作用下，與抗體結合的胰島素可突然與抗體大量解離，從而導致低血糖急性發(fā)作。IAS具有以下臨床特點(diǎn)：①低血糖發(fā)作呈自發(fā)性，無(wú)明顯規律，且與飲食無(wú)關(guān)；②盡管患者未用過(guò)胰島素，但血中胰島素自身抗體（IAA）呈陽(yáng)性，而且血清胰島素水平極度升高，往往大于1000μU/ml；③影像學(xué)檢查陰性；④IAS患者常合并其它自身免疫性疾疾病（如Graves病、系統性紅斑狼瘡等）；⑤該病常呈自限性經(jīng)過(guò)。我國IAS主要見(jiàn)于服用甲巰咪唑（他巴唑）的甲亢患者，停甲巰咪唑（他巴唑）數月后可恢復正常，若再次服用又可誘發(fā)低血糖。

3、內分泌源性低血糖

這里所說(shuō)的內分泌疾病，是指除糖尿病、胰島素瘤以外的其它內分泌疾病。我們知道，正常血糖的維持是降糖激素（主要是胰島素）與升糖激素（包括糖皮質(zhì)激素、生長(cháng)激素、胰高糖素、腎上腺素、甲狀腺激素等多種激素）相互平衡的結果。當患者存在垂體前葉（即“腺垂體”）功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison病）及甲狀腺功能低下時(shí)，由于一種或多種升糖激素分泌不足，故易引起空腹低血糖。

有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并腺垂體功能低下、甲狀腺功能減退等內分泌疾病，這些患者由于缺乏升糖激素的調節，故往往血糖波動(dòng)較大，且對降糖藥物（尤其是胰島素）非常敏感，稍有不慎就會(huì )導致嚴重低血糖，而且低血糖往往不易自行恢復。因此，臨床上對此類(lèi)患者在用藥劑量的掌握及調整上必須格外精細。

臨床上遇到血糖波動(dòng)較大、對降糖藥物特別敏感并且低血糖難以糾正的糖尿病患者，應當警惕患者是否伴有上述內分泌疾病。如果患者伴有食欲不振、惡心嘔吐、乏力及消瘦，查體有皮膚和黏膜色素沉著(zhù)、血壓偏低，性功能紊亂（男性陽(yáng)痿、女性閉經(jīng)等），就要想到可能合并“腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison病）”；如果糖尿病患者近期內血糖水平反常地顯著(zhù)下降，同時(shí)出現頭痛、血壓高、意識障礙，應該想到是否存在垂體病變引起的“腺垂體功能低下”。

4、肝源性低血糖

肝臟是一個(gè)非常重要的糖調節器官。血糖高時(shí)，可將葡萄糖轉化為肝糖原貯存于肝細胞當中；血糖低時(shí)，動(dòng)員肝糖原分解為葡萄糖，并通過(guò)糖異生作用使其它物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂肪）轉變?yōu)槠咸烟恰?br />
各種原因（如重癥肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝組織廣泛而嚴重的破壞時(shí)，肝糖原的儲存和分解、糖異生作用減弱，同時(shí)往往伴有進(jìn)食不足、機體消耗大而易發(fā)生低血糖。另外，肝功能損害時(shí)，胰島素及其他降糖藥物代謝失活減慢，藥物在體內積蓄，作用增強，從而導致低血糖。此外，由于某些肝酶的先天性缺陷（如肝糖原儲積病，也叫vonGierke病），使肝糖原分解受阻，也常出現低血糖。

肝源性低血糖主要表現為：①空腹血糖低而餐后血糖高；②神經(jīng)精神癥狀比交感神經(jīng)興奮癥狀明顯；③低血糖發(fā)作時(shí)胰島素分泌通常不高；④低血糖發(fā)作的情況隨著(zhù)肝病的好轉、惡化而減輕或加重。