糖尿病腎病是導致終末期腎衰竭的重要原因,約有30%~40%的糖尿病患者患有腎病。目前的治療依賴(lài)于早期診斷、控制血糖和優(yōu)先使用腎素-血管緊張素系統阻斷劑強化血壓治療。
過(guò)去20年,這種治療策略一定程度上改變糖尿病腎臟疾病結局。盡管對糖尿病腎病的病理生理有所提高,但仍沒(méi)有有效的治療手段。
來(lái)自英國圣赫利爾醫院的Gallagher博士等對糖尿病腎病的發(fā)病機制及治療進(jìn)行綜述,文章發(fā)表于2016年1月的Diabetes,ObesityandMetabolism雜志。
糖尿病腎病的流行病學(xué)
糖尿病是導致全球發(fā)病率和死亡率升高的主要原因之一。據IDF報道,2013年全球糖尿病患病率3.82億人,25年內將增長(cháng)到5.92億人。全球糖尿病患者每年死亡率約為500萬(wàn)人,80%以上主要集中在低中等收入國家。
成人慢性腎病(CKD)患者高達13%,其中30%以上為CKD晚期。糖尿病顯著(zhù)增加中重度CKD發(fā)生風(fēng)險。
高達30%的糖尿病人群患有中重度CKD。糖尿病腎病是導致終末期腎衰竭的最常見(jiàn)原因。腎臟疾病的發(fā)生引起糖尿病患者過(guò)高的死亡率。
因此,鑒別和治療糖尿病CKD患者具有重要作用。
高血糖與糖尿病腎病
1.血糖和腎病發(fā)病機制
高血糖是糖尿病腎病發(fā)生的先決條件。高血糖通過(guò)多條信號通路介導腎臟疾病的發(fā)生,包括形成晚期糖基化終產(chǎn)物(AGE)、激活蛋白激酶C(PKC)和刺激多元醇代謝通路。
高血糖對腎臟的影響包括氧化應激、促進(jìn)前炎性細胞因子和促纖維因子的釋放,導致腎內血流動(dòng)力學(xué)的改變。
這些改變共同導致腎小球滲透性改變、腎小球高濾過(guò)率、腎小球基底膜增厚和腎小球系膜細胞基質(zhì)合成,最終發(fā)生腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。
2.高血糖是治療的靶點(diǎn)
高血糖是預防和治療糖尿病腎病的重要因素,血糖控制水平與糖尿病腎病發(fā)生緊密聯(lián)系。在已確診的糖尿病腎病中,糖化血糖蛋白(HbA1c)是預測進(jìn)展為微量白蛋白尿的有效指標。
研究證明隨著(zhù)HbA1c值的降低,患者微量白蛋白尿和大量白蛋白尿較對照組也相應降低。
腎素-血管緊張素系統與糖尿病腎病
1.局部RAS激活
腎小球高濾過(guò)是公認的早期糖尿病腎病標志物。RAS是促進(jìn)病理生理改變的唯一重要因素。局部組織產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)對血流動(dòng)力學(xué)有重要作用。AngⅡ能夠刺激近端小管處鈉重吸收,誘導出球小動(dòng)脈血管收縮,增加腎小球毛細血管血壓和滲透性。
局部的非血流動(dòng)力學(xué)效應包括增加細胞因子生成、腎小球和腎小管細胞增殖、細胞外基質(zhì)蓄積,產(chǎn)生活性氧。這些因素共同促進(jìn)糖尿病腎疾病的進(jìn)展。
2.RAS作為治療靶點(diǎn)
阻斷RAS是目前治療蛋白尿糖尿病腎病的主要方法。這種方法不僅有益于控制血壓,而且能起到腎臟保護作用。過(guò)去20年內,血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻斷劑(ARB)加上強化血糖控制療法有效改變腎臟預后,減少1型糖尿病患者終末期腎臟疾病的發(fā)生。
雖然抑制RAS能夠有效預防2型糖尿病合并高血壓人群蛋白尿的發(fā)生,但是在血壓正常的2型糖尿病患者中,結果不太一致。抑制RAS作為血壓正常的1型糖尿病患者的初級預防措施效果并不確定。
3.RAS抑制劑聯(lián)合使用有爭議
在使用RAS抑制劑治療糖尿病腎病的過(guò)程中,存在「醛固酮逃逸」的現象。因此,考慮聯(lián)合使用抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的藥物。
實(shí)驗研究顯示,ACE抑制劑和ARB具有協(xié)同降血壓和抑制腎素釋放的作用。臨床研究結果也顯示,ACE抑制劑聯(lián)合ARB顯示出一定的臨床治療益處,特別是降蛋白尿。
但是,兩項關(guān)鍵的臨床研究顯示ACE抑制和ARB雙重阻斷結果呈陰性。盡管聯(lián)合治療組蛋白尿大幅降低,但是在主要研究終點(diǎn)指標如GFR降低、ESRD和死亡方面沒(méi)有明顯益處,而且不良后果明顯增加,如高鉀血癥和急性腎損傷。
直接腎素抑制劑阿利吉侖,與ACE或ARB的聯(lián)合使用也顯示出安全性方面的問(wèn)題,而且對腎臟結局沒(méi)有益處。醛固酮拮抗劑聯(lián)合ACE抑制劑或ARB也呈相似的結果。
心血管問(wèn)題科學(xué)咨詢(xún)小組的一些專(zhuān)家建議:雙重RAS阻斷療法可用于患有腎病和嚴重蛋白尿且無(wú)并發(fā)癥的年輕患者。盡管雙重阻斷的大門(mén)沒(méi)有完全關(guān)閉,但是目前EMA建議聯(lián)合用藥應當嚴格避免在糖尿病人群和中重度腎臟損傷人群中使用。
內皮素和糖尿病腎病
1.內皮素與腎臟
內皮細胞衍生的血管加壓素內皮素-1有強效的血管收縮作用,有助于維持鈉平衡和控制血壓。在糖尿病患者中可觀(guān)察到腎臟內皮素-1基因表達增加,內皮素-1也參與腎臟細胞增殖、足細胞損傷和細胞基質(zhì)蓄積和纖維變性。
2.內皮素拮抗劑的作用?
實(shí)驗研究顯示,抑制內皮素受體的新型藥物顯示出一定的治療前景,可有效改善糖尿病腎病和蛋白尿。這些藥物中受體的選擇性是關(guān)鍵,選擇性差的藥物不良反應多。
但是,臨床研究結果顯示,兩個(gè)內皮素受體a拮抗劑阿伏生坦和阿曲生坦輔助ACE抑制劑治療晚期蛋白尿糖尿病腎病患者殘留蛋白尿的效果不佳。研究表明阿伏生坦增加心血管副作用,主要為液體過(guò)量和充血性心力衰竭。阿曲生坦還可引起外周水腫。
鈉和糖尿病腎病
1.腎臟鈉/葡萄糖重吸收,新的治療靶點(diǎn)?
近端小管重吸收增加,以及鈉/葡萄糖協(xié)同轉運使高血糖誘導的腎小管球間反饋失活在糖尿病腎病高濾過(guò)的發(fā)生中具有重要作用。選擇性抑制鈉-葡萄糖轉運蛋白2(SGLT2)可減少腎小球高濾過(guò)。達格列凈在改善eGFR和蛋白尿方面顯示有益作用。但是,主要研究終點(diǎn)指標HbA1c沒(méi)有顯著(zhù)改變。
2.血壓、鈉和糖尿病腎病
鈉具有調節血壓的重要作用,適度減少鹽攝入能夠降低血壓。國際指南建議慢性腎疾病患者減少鹽攝入量。鹽通過(guò)對血壓和尿蛋白排泄介導腎臟損傷,或直接對腎臟產(chǎn)生作用。
在糖尿病患者中,高胰島素血癥能夠促進(jìn)遠端小管對鈉的重吸收,增加鈉-葡萄糖轉運蛋白和腎素-血管緊張素系統活性,導致體內可交換鈉升高。
臨床薈萃分析顯示,糖尿病患者適度降低鹽攝入量可降低血壓,減少蛋白尿,而不會(huì )影響胰島素抵抗。
膳食中限制鈉的攝入也是公認的主要輔助療法,限制鈉攝入可增加腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑的降蛋白尿作用。目前,對于糖尿病患者最佳的鹽攝入量仍有爭議。
小結
1.在糖尿病腎病的初級預防中,控制血糖的作用毋庸置疑。
2.血管緊張素-轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻斷劑(ARB)不僅降血壓,還具有腎臟保護作用。
3.聯(lián)合使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)阻斷劑時(shí)不良反應增加,應小心謹慎。
4.生活方式干預,特別是限制膳食鈉攝入,是重要的輔助治療措施。
滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津、調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥11治療原發(fā)性高血壓,合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。
健客價(jià): ¥31滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥13該產(chǎn)品適用于測量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調整的依據。掃描檢測儀中內置的血糖血酮檢測模塊可用于測量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細血管全血中的葡萄糖濃度,和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度,不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調整的依據。與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫護人員查看、分析和評估由掃描式葡萄糖監測
健客價(jià): ¥456滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥17滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥10治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià): ¥59用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥54養陰滋腎,生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價(jià): ¥95高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意,應用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價(jià): ¥56貝前列素鈉片:改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片:改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化,血栓閉塞性脈管炎,糖尿病所致肢體缺血癥,大動(dòng)脈。
健客價(jià): ¥16001.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥36治療原發(fā)性高血壓。合并高血壓的Ⅱ型糖尿病腎病的治療。
健客價(jià): ¥22本品適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能,而不能或不愿進(jìn)食足夠數量的常規食物以滿(mǎn)足機體營(yíng)養需求的應進(jìn)行腸內營(yíng)養治療的病人,主要用于: 1.厭食和其相關(guān)的疾病; -因代謝應激,如創(chuàng )傷或燒傷而引起的食欲不振 -神經(jīng)性/精神性疾病或損傷 - 意識障礙 - 心/肺疾病的惡病質(zhì) 癌性惡病質(zhì)和腫瘤治療的后期 - 艾滋病病毒感染/艾滋病。 2.機械性胃腸道功能紊亂; - 頜面部損傷
健客價(jià): ¥66硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片:?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià): ¥748本品適用于治療2型糖尿病:當飲食和運動(dòng)不能有效控制血糖時(shí),本品可做為單藥治療,或者當二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時(shí),本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用。
健客價(jià): ¥60治療原發(fā)性高血壓。合并高血壓的II型糖尿病腎病的治療。
健客價(jià): ¥26用于治療高血壓病。
健客價(jià): ¥23單藥治療 本品配合飲食控制和運動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價(jià): ¥103配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價(jià): ¥62本品配合飲食和運動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥138阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價(jià): ¥15.81.用于單純飲食控制和/或運動(dòng)療法血糖水平未得到滿(mǎn)意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類(lèi)或鹽酸二甲雙胍治療,血糖水平未得到滿(mǎn)意控制的2型糖尿病病人二線(xiàn)用藥。
健客價(jià): ¥101)本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2)對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3)本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥13