二甲雙胍是公認的治療2型糖尿病的首選一線(xiàn)用藥和聯(lián)合他藥治療的基礎用藥，如無(wú)禁忌癥，應一直保留在糖尿病治療方案中。但想用好二甲雙胍，必須搞清楚以下幾個(gè)問(wèn)題。

服用二甲雙胍效果不佳時(shí)看看是否用量太小

二甲雙胍起效

最小推薦劑量是500mg/日

最佳有效劑量是2000mg/日

成人可用的最大劑量是2550mg/日。

（注意這里說(shuō)的是每日的總劑量，不是單次用藥劑量。）

二甲雙胍的劑量調整原則:

“小劑量起始，逐漸加量”

開(kāi)始時(shí)服用500mg/日或小于1000mg/日

1-2周后應加量至最佳有效劑量2000mg/日或最大耐受劑量（有的人達到2000mg/日會(huì )產(chǎn)生不適應、不耐受），可使血糖控制盡早達標，而且可長(cháng)時(shí)間良好控制。

如果出現可以耐受的不良反應（如胃脹、消化不良等），應適當減量；如果確實(shí)不能耐受，盡早更換為其他降糖藥。

吃了二甲雙胍發(fā)生低血糖，這鍋誰(shuí)背

首先需要說(shuō)明：二甲雙胍不刺激胰島B細胞分泌胰島素，所以單獨應用不會(huì )引起低血糖。

與其說(shuō)二甲雙胍是一種抗高血糖藥，不如說(shuō)是一種降血糖藥。研究顯示，就算二甲雙胍服藥量達到85克（遠超過(guò)指南推薦的每日服用最大劑量2.55克），也不會(huì )引發(fā)低血糖，不過(guò)這種情況下會(huì )發(fā)生乳酸酸中毒。

那么，服用二甲雙胍后發(fā)生的低血糖是怎么回事？

原因有以下幾個(gè)方面：

進(jìn)食過(guò)少；

大運動(dòng)量后沒(méi)有補充足夠的熱量；

其他同時(shí)服用的降糖藥引起；

飲酒、熬夜等情況下出現低血糖。

二甲雙胍和其他藥物合用有利有弊

1.聯(lián)合其他降糖藥有利于血糖達標。

單用二甲雙胍降糖效果不滿(mǎn)意時(shí)，及早聯(lián)合用藥更有利于血糖達標。如和磺脲類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑的聯(lián)用以及和DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、胰島素等的聯(lián)用。

2.聯(lián)合甲鈷胺（一種活性維生素B12）可解決服用二甲雙胍導致的維生素B12缺乏。

3.合用某些藥可降低二甲雙胍作用或使不良反應增加。

樹(shù)脂類(lèi)藥物(如蘇合香、血竭、乳香等)合用會(huì )減少二甲雙胍的吸收，降低治療作用。

氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧芐氨嘧啶、萬(wàn)古霉素，會(huì )影響腎功能，增加二甲雙胍不良反應。

噻嗪類(lèi)藥物或其他利尿劑、糖皮質(zhì)激素、吩噻嗪、甲狀腺制劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙堿酸、擬交感神經(jīng)藥、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等可引起血糖升高，這些藥物停用后，要密切關(guān)注有無(wú)低血糖的發(fā)生。

與華法林合用，可增強華法林抗凝血作用，應減少華法林劑量，防止出血。

含碘造影劑通過(guò)腎臟排泄，與二甲雙胍合用可導致乳酸酸中毒和急性腎衰竭，應用注射造影劑前48小時(shí)要停用二甲雙胍。

服用二甲雙胍期間飲酒，可增加乳酸酸中毒風(fēng)險。

二甲雙胍減輕體重，但不胖的患者一樣可以使用

體重不是能否使用二甲雙胍治療的決定因素。正常體重、超重、肥胖患者一樣可以使用，且降糖效果也一樣。

1型患者聯(lián)用二甲雙胍可以減少胰島素所引起的體重過(guò)度增加。

肥胖的糖尿病患者使用二甲雙胍有一定的減重效果，但二甲雙胍不能使體重迅速下降，還應該以堅持飲食運動(dòng)等生活方式干預為主。

單純肥胖者（沒(méi)有糖尿病）使用二甲雙胍沒(méi)有減重作用。

特別消瘦的人不推薦使用二甲雙胍。

不同劑型二甲雙胍服藥時(shí)間有講究

普通片或膠囊：應餐中或餐后服用，以減輕胃脹、消化不良、腹部不適、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應。

緩釋片或膠囊：每日一次，可在晚餐進(jìn)食時(shí)或餐后服用。

腸溶片或膠囊：胃腸道反應較輕，應餐前30分鐘服用。每日劑量≥2000mg時(shí)，藥物最好隨餐分次服用，以更好耐受。腸溶和緩釋片或膠囊禁止嚼碎口服。

從10歲到80歲，都可使用二甲雙胍

年齡不是二甲雙胍使用的禁忌，但需要定期監測腎功能。

65歲以上老年患者通常不可使用最大劑量。

80歲以上老年患者不推薦使用二甲雙胍，除非肌酐清除率檢查表明其腎功能未降低。

10歲及以上的2型糖尿病的兒童或青少年可以使用二甲雙胍，最高劑量不超過(guò)2000mg/日。

10歲以下兒童不推薦使用。

孕婦不能使用二甲雙胍，哺乳期婦女應慎用或停止哺乳。

二甲雙胍服用的不良反應問(wèn)題

常見(jiàn)不良反應包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。

這些不良反應往往發(fā)生于藥物治療早期，大多數患者可耐受。隨著(zhù)治療時(shí)間的延長(cháng)，上述不良反應可基本消失。

小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量是減少治療初期不良反應發(fā)生的有效方法。如實(shí)在無(wú)法耐受不良反應，應改用其他降糖藥。

肝腎功能不全時(shí)如何使用二甲雙胍

二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，本身不傷肝，但肝功能?chē)乐厥軗p會(huì )減少乳酸的清除能力，所以血清轉氨酶超過(guò)正常上限3倍或有嚴重肝功能不全時(shí)，要避免使用二甲雙胍。血清轉氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應密切監測肝功能。

二甲雙胍本身不傷腎，但需要通過(guò)腎臟清除出體外，腎功能出現問(wèn)題時(shí)會(huì )在體內蓄積中毒。但僅出現蛋白尿時(shí)就停用二甲雙胍是錯誤的。

指南推薦根據患者腎小球濾過(guò)率水平即eGFR的水平調整二甲雙胍劑量：eGFR≥60mL/(min·1.73m2)無(wú)需調整劑量，eGFR45~59mL/(min·1.73m2)應減量，eGFR<45mL/(min·1.73m2)應禁用二甲雙胍。

服用二甲雙胍不必擔心乳酸性酸中毒

由于另一種雙胍類(lèi)降糖藥——苯乙雙胍在使用過(guò)程中因出現乳酸酸中毒的嚴重不良反應而退市，因此，很多人擔心服用二甲雙胍也會(huì )引起乳酸酸中毒。

乳酸酸中毒：當出現不能解釋的過(guò)度呼氣、肌痛、乏力、嗜睡或其他非特異性的癥狀時(shí)，應立即停藥，及時(shí)就醫。

實(shí)際上，二甲雙胍和苯乙雙胍存在分子結構上的差別，所以二甲雙胍在治療劑量范圍內，引起乳酸性酸中毒極為罕見(jiàn)。

但是，如果患者存在全身性缺氧相關(guān)的情況，如心肺功能衰竭、急性心肌梗死、休克或肝功能異常，會(huì )引起乳酸產(chǎn)生增加，可能誘發(fā)乳酸酸中毒，應禁忌使用二甲雙胍。

腎功能異常（如前所述，eGFR<45mL/(min·1.73m2)的情況下，二甲雙胍和乳酸的排泄減少，可導致乳酸水平升高，應避免使用二甲雙胍。

二甲雙胍引起維生素B12缺乏應重視

短期或長(cháng)期使用二甲雙胍可導致維生素B12水平顯著(zhù)下降，維生素B12水平下降與糖尿病神經(jīng)病變并發(fā)癥、心腦血管并發(fā)癥及認知障礙、巨幼紅細胞性貧血等有關(guān)。

糖友日常飲食應注意攝取維生素B12，必要時(shí)需要及時(shí)補充維生素B12，以降低糖尿病神經(jīng)病變及心腦血管事件的發(fā)生率。

服用二甲雙胍定期檢查不可忽視

口服二甲雙胍期間，應定期（每半年）檢查肝腎功能，尤其是65歲以上的老年患者更應定期檢查肝腎功能。

口服二甲雙胍期間，還應定期進(jìn)行血液學(xué)檢查。因為二甲雙胍可減少維生素B12在胃腸道的吸收，使血紅蛋白減少，出現巨幼紅細胞性貧血。