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二甲雙胍可以用于妊娠糖尿病嗎?

2018-01-04 來(lái)源:醫脈通內分泌科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:由于二甲雙胍可自由通過(guò)胎盤(pán)屏障,胎兒循環(huán)中二甲雙胍血藥濃度可達到產(chǎn)婦濃度的50%以上甚至超過(guò)其血藥濃度,因此二甲雙胍使用的近遠期安全性問(wèn)題得到了廣泛關(guān)注。北京大學(xué)第一醫院婦產(chǎn)科楊慧霞教授等的一篇文章對此進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)闡述。

   由于二甲雙胍可自由通過(guò)胎盤(pán)屏障,胎兒循環(huán)中二甲雙胍血藥濃度可達到產(chǎn)婦濃度的50%以上甚至超過(guò)其血藥濃度,因此二甲雙胍使用的近遠期安全性問(wèn)題得到了廣泛關(guān)注。北京大學(xué)第一醫院婦產(chǎn)科楊慧霞教授等的一篇文章對此進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)闡述。

 
  國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)在2015年《妊娠期糖尿病診治指南》中,將胰島素和二甲雙胍作為妊娠期糖尿病(GDM)患者中晚孕期降糖的一線(xiàn)用藥。近年來(lái)二甲雙胍治療GDM的有效性和安全性不斷得到證實(shí),尤其是用于肥胖和超重的患者。由于部分GDM患者存在較多胰島素抵抗的危險因素,單用二甲雙胍血糖控制可能不滿(mǎn)意,需加用胰島素協(xié)助降糖。目前GDM的治療方案包括3種:?jiǎn)斡枚纂p胍、二甲雙胍加用胰島素及單用胰島素。
 
  各方案治療GDM的有效性和安全性比較
 
  筆者對一些隨機對照臨床試驗進(jìn)行了Meta分析,發(fā)現二組的巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、剖宮產(chǎn)發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差異,而二甲雙胍組產(chǎn)婦的孕期增重、36~37周糖化血紅蛋白、妊娠期高血壓疾病及新生兒低血糖發(fā)生率較胰島素組減少。近年來(lái)多篇系統性綜述也證實(shí)二甲雙胍用于GDM的有效性和安全性較胰島素無(wú)顯著(zhù)差異,部分系統性綜述指出二甲雙胍不但不增加母兒不良結局發(fā)生率,還可減少孕期產(chǎn)婦體重增加,減少新生兒低血糖發(fā)生率,較胰島素更具優(yōu)勢。
 
  由于二甲雙胍可自由通過(guò)胎盤(pán)屏障,胎兒循環(huán)中二甲雙胍血藥濃度可達到產(chǎn)婦濃度的50%以上甚至超過(guò)其血藥濃度,二甲雙胍使用的近遠期安全性問(wèn)題得到了廣泛關(guān)注。幾項對孕前和早孕期暴露于二甲雙胍的研究(主要是多囊卵巢綜合征患者)顯示胎兒先天畸形、新生兒低血糖等不良結局的發(fā)生率較普通人群無(wú)顯著(zhù)差異。MiG試驗在產(chǎn)后2年時(shí)對GDM患者及其子代進(jìn)行了隨訪(fǎng),發(fā)現二甲雙胍組子代的肩膀及上臂區皮下脂肪較胰島素組多,但總體脂含量無(wú)顯著(zhù)差異。目前尚無(wú)二甲雙胍對子代遠期預后造成不良影響的報道,二甲雙胍的遠期安全性仍需進(jìn)一步研究。臨床醫師需要明確的是,孕期高血糖對胎兒的不良影響遠大于二甲雙胍對子代可能造成的不良影響,應對患者進(jìn)行充分病情告知后與其共同制定治療計劃。二甲雙胍對子代的遠期安全性仍需進(jìn)一步研究。
 
  綜上,FIGO《妊娠期糖尿病診治指南(2015)》認為胰島素和二甲雙胍對中晚孕期的GDM患者是安全有效的,均可作為控制血糖的一線(xiàn)用藥。
 
  GDM的治療方案選擇
 
  與胰島素和其他降糖藥相比,二甲雙胍可提高胰島素敏感性,減少產(chǎn)婦孕期增重(GDM患者易超重或肥胖)發(fā)生低血糖事件,且二甲雙胍治療GDM的費用僅為胰島素的1/10。
 
  在單用二甲雙胍治療GDM血糖控制不滿(mǎn)意時(shí),加用胰島素可迅速將血糖控制于理想水平,此時(shí)停用二甲雙胍換用胰島素會(huì )延誤血糖控制,增加不良妊娠結局的發(fā)生率。從近期發(fā)表的隨機對照臨床試驗來(lái)看,使用二甲雙胍治療GDM的患者中10%~46%需加用胰島素控制血糖。各試驗中使用二甲雙胍后,需加用胰島素控制血糖的人群比例不同與各試驗對血糖控制的定義不同、納入人群的人口學(xué)特點(diǎn)不同和對藥物的反應不同有關(guān)。
 
  比較二甲雙胍與胰島素用于GDM的觀(guān)察性試驗中,二甲雙胍組患者中需要加用胰島素的患者OGTT試驗空腹血糖水平較高、更易合并肥胖、較少為亞洲血統。診斷GDM的孕周越早,治療前平均血糖水平越高,需要補充胰島素治療的可能性越大。通過(guò)對需要加用胰島素的人群進(jìn)行預測,可更積極地加用胰島素,以便盡快將血糖控制于正常水平;或許應立即同時(shí)使用二甲雙胍及胰島素,以在短時(shí)間內更有效地控制血糖,獲得更好的新生兒結局。
 
  部分初診GDM患者可單用二甲雙胍對血糖進(jìn)行管理。而對一些胰島素抵抗較嚴重的患者來(lái)說(shuō),二甲雙胍加用胰島素可迅速實(shí)現血糖控制,減少胰島素用量,并可減少患者孕期增重,對妊娠結局的影響與單用二甲雙胍無(wú)顯著(zhù)差異。也有部分患者血糖代謝紊亂程度較重,需直接使用胰島素對血糖進(jìn)行控制,以盡快實(shí)現血糖控制,改善母兒預后。
 
  對于GDM患者,是單用二甲雙胍,還是二甲雙胍加用胰島素,或者單用胰島素,其有效性和安全性均已得到證實(shí)。在治療方式的選擇上,首先應明確血糖控制為第一位。應首先對患者進(jìn)行篩選,若患者具備以下條件之一,則使用口服降糖藥失敗率較高,應直接選用胰島素降糖:妊娠20周前診斷糖尿病;妊娠30周后需藥物控制血糖;空腹血糖>6.1mmol/L;餐后1h血糖>7.8mmol/L;孕期增重>12kg。若患者不符合以上條件,可首選二甲雙胍;若患者存在多項胰島素抵抗的高危因素,應積極加用胰島素,或兩種降糖方式同時(shí)使用,以盡快實(shí)現血糖控制,減少產(chǎn)婦高血糖水平持續時(shí)間,改善母兒預后。
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