移植后糖尿病（post-transplantationdiabetesmellitus,PTDM）指器官移植術(shù)后發(fā)生的糖尿病。移植術(shù)后糖尿病是移植物功能喪失的獨立危險因素，是增加移植患者死亡率的獨立危險因素，影響移植受者的長(cháng)期生存的和生活質(zhì)量。
PTDM處于交叉學(xué)科領(lǐng)域，目前國內外關(guān)于PTDM的基礎研究和臨床觀(guān)察都很少。2017年ADA指南首次將“移植后糖尿病”列為糖尿病的一種類(lèi)型。
我院自2003年成立器官移植中心，目前累計完成肝移植2715例，腎移植1836例，長(cháng)期隨訪(fǎng)的移植受者5千多例，我們在器官移植后糖尿病的基礎和臨床方面開(kāi)展了一些研究，本文就近年來(lái)國外關(guān)于PTDM的研究和指南，結合我們的工作做一匯報。
一、PTDM的定義和診斷標準
2003年，國際指南首次提出移植后新發(fā)糖尿病（newonsetdiabetesaftertransplantation，NODAT）的概念，指器官移植前無(wú)糖尿病，術(shù)后出現糖代謝紊亂、空腹血糖受損、糖耐量減低甚至發(fā)生糖尿病。該定義并未排除移植術(shù)后早期的高血糖狀態(tài)。
2014年，國際專(zhuān)家小組重新修改指南，取消NODAT，啟用移植后糖尿病(PTDM)的定義，旨在排除器官移植后早期的一過(guò)性高血糖狀態(tài)，PTDM的診斷需要在患者出院后，病情穩定，服用穩定劑量的免疫抑制劑，移植物功能穩定且不存在感染時(shí)進(jìn)行。
二、PTDM的發(fā)病率
發(fā)病率各地報道不一，2%~53%，部分包含了移植術(shù)后早期的高血糖狀態(tài)。2010年我們統計了我院肝移植后糖尿病發(fā)病率為28.3%(32/113)，要求：我院隨訪(fǎng)的肝移植患者，術(shù)后3月以上，服用穩定劑量的免疫抑制方案（他克莫司或+嗎替麥考酚酯），根據OGTT確診。
三、PTDM的發(fā)病機制
PTDM是一類(lèi)與免疫抑制劑相關(guān)的糖尿病，患者自身的糖尿病危險因素對于PTDM的發(fā)生至關(guān)重要。
糖皮質(zhì)激素：加重胰島素抵抗，增加肝糖輸出，對血糖的影響呈劑量依賴(lài)性。
鈣調磷酸酶抑制劑（CNIs）：減少胰島素的分泌、增加β細胞凋亡、影響胰島素信號轉導通路。
雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTORi）：西羅莫司影響胰島素信號傳導途徑，加重胰島素抵抗，此外這類(lèi)藥物具有抗增值作用，可抑制β細胞的增生，增加β細胞凋亡。
四、PTDM的管理
PTDM的管理分兩個(gè)階段：移植術(shù)前的危險性評估和移植術(shù)后的管理。
原則：無(wú)論患者是否具有移植后糖尿病的風(fēng)險，均應以確保器官移植物安全為前提，血糖問(wèn)題盡早發(fā)現，及時(shí)處理。
1.移植術(shù)后篩查
移植術(shù)后4周內每周1次；隨后1年中每3月1次，此后每年篩查一次。
2.PTDM的預防
我們分析了肝移植術(shù)后的胰島素的分泌特點(diǎn)，發(fā)現移植術(shù)后糖耐量正常的患者與正常人相比，胰島素分泌高峰延遲，胰島素峰值升高，提示肝移植后血糖正常的患者已存在明顯的胰島素抵抗，應對其采取相應干預措施。
生活方式干預是基礎，藥物干預的數據非常有限，指南尚無(wú)藥物干預的推薦。
3.移植術(shù)后早期的血糖管理
參考住院患者的血糖管理。
4.PTDM的長(cháng)期管理
包括血糖的管理和糖尿病并發(fā)癥的防治。
（1）血糖的管理
血糖控制目標：在保證安全的前提下，餐前血糖4.4~7.2mmol/L，餐后高峰血糖＜10.0mmol/L。
PTDM的長(cháng)期血糖管理仍以胰島素治療為主，部分患者可考慮口服藥治療，但目前關(guān)于口服降糖藥物在移植患者中應用的安全性和有效性研究較少。
（2）心血管疾病危險因素的管理
①戒煙
②血脂管理
移植術(shù)后患者應常規定期監測血脂。他汀類(lèi)藥物作為移植術(shù)后高膽固醇血癥的一線(xiàn)用藥。高甘油三脂血癥可選用魚(yú)油或Ω-3替代物或貝特類(lèi)藥物。嚴重的高甘油三脂血癥常見(jiàn)于服用大劑量糖皮質(zhì)激素和mTOR抑制劑的受者，必要時(shí)需調整免疫抑制劑方案。
③血壓管理
血壓目標為＜130/80mmHg，降壓藥物首選ACEI/ARB類(lèi)藥物，利尿劑其次。CCB類(lèi)藥物容易與免疫抑制劑和降脂藥物發(fā)生相互作用，故不能安全用于PTDM患者。
五、PTDM未來(lái)研究方向
關(guān)于移植后糖尿病在很多方面的認識尚不足：PTDM的發(fā)病機制，長(cháng)期高血糖的不良結局，口服降糖藥物應用的臨床數據等。
1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥35捷諾達配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥3281．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥26貝前列素鈉片：改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片：改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動(dòng)脈。
健客價(jià)： ￥1600鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥519硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià)： ￥748用于2型糖尿病。 單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療：當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制：由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià)： ￥56配合飲食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價(jià)： ￥46單藥治療 本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應的
健客價(jià)： ￥114芪明顆粒：益氣生津、滋養肝腎、通絡(luò )明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型，中醫辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò )瘀滯證，癥見(jiàn)視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸
健客價(jià)： ￥676配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價(jià)： ￥66用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。
健客價(jià)： ￥29治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥62用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥67用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥77用于飲食控制、降低體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制高血糖的Ⅱ型糖尿病（非胰島素依賴(lài)性）患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。與各自單獨使用相比，二者合用對控制血糖有協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥26用于飲食控制、降低體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制高血糖的Ⅱ型糖尿病（非胰島素依賴(lài)性）患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。與各自單獨使用相比，二者合用對控制血糖有協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥49適用于2型糖尿病患者；用于運動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。
健客價(jià)： ￥61用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥48養陰滋腎，生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價(jià)： ￥95用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。
健客價(jià)： ￥23用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。
健客價(jià)： ￥28本品僅適用于其他降糖藥無(wú)法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者。 單一服用本品，并輔以飲食控制和運動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。 對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎上聯(lián)合應用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價(jià)： ￥78滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥11
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