時(shí)隔6年，《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專(zhuān)家共識》更新啦！快跟隨小編一起來(lái)看看~

　　2型糖尿病（T2DM）患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，是T2DM患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要危險因素。目前，我國T2DM患者合并血脂異常發(fā)病率高，但控制現狀不容樂(lè )觀(guān)。

　　近期，中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )根據中國患者的疾病特點(diǎn)，參考國內外新的循證證據和指南，對2011年版的《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專(zhuān)家共識》進(jìn)行修訂，為臨床醫生提供更為科學(xué)合理的診療建議，以更好地規范我國T2DM患者的血脂管理，預防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發(fā)生。

　　1血脂異常特點(diǎn)及流行病學(xué)

　　T2DM患者合并血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，是T2DM患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加的重要危險因素。我國T2DM患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見(jiàn)，其特征性的血脂譜包括：

　　1空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥；

　　2高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；

　　3血清總膽固醇（TC）水平和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正常或輕度升高，且LDL-C發(fā)生質(zhì)變，小而致密的LDL-C水平升高；

　　4富含TG脂蛋白的載脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高。

　　2血脂管理策略

　　CCMR-3B研究顯示我國42%的T2DM患者合并血脂異常，但僅有55%的患者接受了調脂治療，反映了當前我國T2DM患者血脂異常及控制情況不佳，提示我們應加強對T2DM患者的血脂管理。

　　血脂檢測時(shí)機及監測頻率

　　由于血脂異常通常沒(méi)有明顯癥狀，往往通過(guò)體檢或發(fā)生了心腦血管事件后才得以發(fā)現，因而早期發(fā)現、干預血脂異常是減少T2DM患者心腦血管事情的關(guān)鍵。新共識推薦在確診T2DM的同時(shí)均應檢測患者的空腹血脂譜（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）。

　　對于血脂位于正常范圍內的患者，如無(wú)其他心血管風(fēng)險，在T2DM治療過(guò)程中每年至少要進(jìn)行1次血脂譜檢測；如伴有多重心血管風(fēng)險因素，則在診斷T2DM后每3個(gè)月監測血脂譜1次。對于合并血脂譜異常的T2DM患者，則在起始生活方式干預和藥物治療，以及藥物劑量調整期間每1～3個(gè)月監測1次血脂譜，此后則建議每3～12個(gè)月監測1次血脂譜。

　　ASCVD危險評估和治療目標

　　全面評估ASCVD危險度是T2DM患者進(jìn)行血脂管理的前提，在確診T2DM后應對患者的血脂水平、所具有的心血管危險因素及臨床疾患等進(jìn)行綜合評估，并根據評估結果制定相應的血脂管理目標和治療措施。

　　血脂管理流程

　　值得注意的是，生活方式干預不僅有助于降低膽固醇水平，還可對血壓、血糖及整體心血管健康狀況產(chǎn)生有益的影響，是糖尿病患者血管管理的基礎，更是預防T2DM患者血脂異常的根本手段。

　　因此，新共識指出所有T2DM合并血脂異常患者均應進(jìn)行生活方式干預，在此基礎上血脂仍未達標者需加用調脂藥物治療。目前常用的調脂藥物包括他汀類(lèi)藥物、貝特類(lèi)藥物、膽固醇吸收抑制劑、煙酸類(lèi)等，對于絕大多數T2DM患者，中等強度他汀（可使LDL-C水平降低30%-50%）是可選的降膽固醇治療藥物。

　　新共識推薦T2DM血脂異常患者的調脂治療在血脂達標后，仍需長(cháng)期治療。然而，現實(shí)情況中有大部分患者因依從性不佳而中斷治療，建議臨床醫生在T2DM患者就診時(shí)應評估患者生活方式干預及藥物治療的依從性，及早發(fā)現患者可能存在的問(wèn)題，并將血脂水平及控制目標等信息持續向患者反饋，以幫助患者解決依從性問(wèn)題。

　　3T2DM患者特殊情況下的血脂管理

　　T2DM合并肝病或肝功能異常

　　T2DM合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、代償期肝硬化患者在無(wú)肝功能不全征象時(shí)可安全使用他汀類(lèi)藥物，通常無(wú)需減小劑量。當血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）或天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶（AST）≥3.0×ULN時(shí)應停藥，當ALT恢復正常時(shí)，可酌情再次加量或換藥。此外，代償性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀類(lèi)藥物應用禁忌證。

　　T2DM合并CKD

　　已有研究結果證實(shí)他汀對腎功能無(wú)不良影響，在患者可耐受的前提下，推薦T2DM合并CKD患者在血脂異常時(shí)應接受他汀治療。中等強度他汀治療LDL-C不能達標時(shí)，推薦聯(lián)合應用依折麥布。此外，CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進(jìn)行性減退或腎小球濾過(guò)率＜30ml.min-1.1.73m2時(shí)，并發(fā)疾病風(fēng)險與他汀劑量密切相關(guān)，故應避免大劑量應用。

　　老年T2DM

　　老年人大多有不同程度的肝腎功能減退，常患多種慢性疾病，需服用多種藥物，需注意藥物間的相互作用和不良反應；調脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大；當老年患者年齡>75歲時(shí)，不推薦高強度他汀治療，推薦中等強度他汀治療，并根據治療效果調整調脂藥物劑量和監測肝腎功能、肌酸激酶。

　　4藥物不良事件的監測和處理

　　使用調脂藥過(guò)程中，尤其是聯(lián)合用藥者時(shí)應密切監測安全性，特別是針對高齡、低體重、多系統疾病、同時(shí)使用多種藥物、圍手術(shù)期等患者更應加強監測。

　　大多數患者對他汀類(lèi)的耐受性良好。需要注意的是，當患者在服用他汀類(lèi)藥物期間出現肌肉不適或無(wú)力癥狀以及排褐色尿時(shí)，應及時(shí)檢測肌酸激酶，注意排除甲狀腺功能低下、過(guò)度運動(dòng)等導致的肌肉癥狀和/或肌酶升高，如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，則應立即停止他汀治療。

　　T2DM患者常為混合型血脂異常，他汀與非諾貝特聯(lián)用，可進(jìn)一步改善血脂譜、顯著(zhù)提高血脂達標率，且耐受性良好。貝特類(lèi)最常見(jiàn)的不良反應為胃腸道不適，治療開(kāi)始后半個(gè)月應監測肝、腎功能。

　　總結

　　總之，遵循專(zhuān)家共識中血脂異常的個(gè)體化處理原則，確定T2DM患者調脂治療的具體目標值，選用合適的調脂藥物、劑量及療程，是改善T2DM患伴血脂代謝異常患者臨床預后的關(guān)鍵所在。

　　參考文獻：

　　中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )脂代謝學(xué)組.中國2型糖尿病合并血脂異常防治專(zhuān)家共識(2017年修訂版)[J].中華內分泌代謝雜志.2017,33(11):925-936.