【CDS2017】時(shí)立新教授：糖尿病藥物治療需關(guān)注的問(wèn)題

2017-12-20 來(lái)源：醫脈通內分泌科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：11月24日上午CDS2017大會(huì )上，來(lái)自貴州醫科大學(xué)附屬醫院內分泌科的時(shí)立新教授對目前的糖尿病治療藥物進(jìn)行了梳理，談了藥物使用中需要關(guān)注的相關(guān)問(wèn)題，詳細內容如下。

　　11月24日上午CDS2017大會(huì )上，來(lái)自貴州醫科大學(xué)附屬醫院內分泌科的時(shí)立新教授對目前的糖尿病治療藥物進(jìn)行了梳理，談了藥物使用中需要關(guān)注的相關(guān)問(wèn)題，詳細內容如下。

　　2型糖尿病治療藥物分類(lèi)

　　目前中國上市的2型糖尿病治療藥物如下，分口服降糖藥和非口服降糖藥。

　　口服降糖藥有：雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、a-糖苷酶抑制劑類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑。

　　非口服降糖藥有：胰島素（餐時(shí)胰島素：速效及速效胰島素類(lèi)似物、基礎胰島素、預混胰島素）和GLP-1受體激動(dòng)劑。

　　二甲雙胍

　　1.臨床常用知識總結

　　通過(guò)減少肝糖輸出，改善胰島素抵抗，減少小腸內葡萄糖的吸收來(lái)發(fā)揮降糖作用。

　　普通劑型溶出速度快，腸溶劑型胃腸道反應小，緩釋劑型服藥次數少。

　　起效最小量500mg/d，最佳有效量2000mg/d，最大推薦量2550mg/d。

　　常見(jiàn)不良反應為：胃腸道不適（為主）、頭痛、乏力等（多數患者可耐受）。

　　禁忌證：嚴重肝腎功能不全、組織缺氧疾病、嚴重感染、大手術(shù)等。

　　特殊人群：≥10歲兒童可用，≥65歲老年人定期監測腎功，妊娠不推薦。

　　造影檢查：腎功能正常者，造影前不必停用，用對比劑后停用48~72小時(shí)，腎功能異常者。使用對比劑前后48小時(shí)都應當暫時(shí)停用。

　　無(wú)肝腎毒性，不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險。

　　藥物相互作用：經(jīng)腎小管排泄的陽(yáng)離子藥物（雷尼替丁、頭孢氨芐等）影響二甲雙胍分布，增加華法林抗凝效果，樹(shù)脂類(lèi)藥物影響二甲雙胍吸收。

　　其他獲益：治療PCOS、NAFLD、保護心血管、改善血脂譜、降低腫瘤風(fēng)險。

　　2．使用方法

　　只要沒(méi)有用藥禁忌，應一直保留在口服藥物治療方案中。

　　基本原則是小劑量起始，逐漸加量。起始時(shí)500mg/d或＜1000mg/d，1-2周加到最大有效劑量2000mg/d或最大耐受劑量。

　　簡(jiǎn)化方案：建議起始500mg，每天2次，如無(wú)明顯胃腸道不良反應，隨后可逐步增加至1000mg，每日2次。

　　二甲雙胍的血漿半衰期為5.1h，但其同時(shí)分布于紅細胞儲藏室，使得全血消除半衰期達17.6h。因此二甲雙胍1000mg，每天2次，可維持24h有效血藥濃度，進(jìn)餐時(shí)或餐后立即服用。

　　胰島素促泌劑

　　1.磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)

　　磺脲類(lèi)通過(guò)刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平。格列奈類(lèi)通過(guò)刺激胰島素早時(shí)相分泌而降低餐后血糖

　　2.不同血糖譜胰島素促泌劑的選藥原則

　　餐后血糖升高為主：宜選擇格列吡嗪、格列奈類(lèi)促泌劑。

　　以空腹血糖升高為主：宜選擇依從性好、低血糖發(fā)生風(fēng)險低的中長(cháng)效磺脲類(lèi)促泌劑。

　　餐后血糖和空腹血糖均升高者：宜選擇依從性好、低血糖發(fā)生風(fēng)險低的中長(cháng)效磺脲類(lèi)促泌劑。

　　a-糖苷酶抑制劑

　　1.分類(lèi)和作用機理

　　有阿卡波糖和伏格列波糖兩種，主要通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的分解和吸收而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，阿卡波糖為假性四糖，具有較強的抑制a-淀粉酶的作用。伏格列波糖主要抑制二糖苷酶（蔗糖酶、麥芽糖酶等）的活性。

　　2.低血糖處理

　　這類(lèi)藥物應該小劑量起始，逐漸加量，以減少胃腸道不良反應。如果發(fā)生低血糖，需要使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差。

　　TZDs

　　1.適用人群

　　TZDs藥物通過(guò)增加靶細胞對胰島素作用的敏感性來(lái)降糖。適用于2型糖尿病患者，但是對于心力衰竭、活動(dòng)性肝病、嚴重骨質(zhì)疏松和發(fā)生過(guò)骨折的患者禁用。

　　2.不良反應

　　主要不良反應有：輕中度水腫、體重增加、骨質(zhì)疏松和心衰風(fēng)險增加。

　　GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑

　　1.GLP-1受體激動(dòng)劑

　　以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性的食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量。能有效降低血糖，并有顯著(zhù)降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用。

　　這類(lèi)藥物有艾塞那肽和利拉魯肽，一日1-2次，均需要皮下注射（國外已經(jīng)有1周注射1次的周制劑上市）。

　　2．DPP-4抑制劑

　　抑制DPP-4活性，增加內源性GLP-1濃度，葡萄糖濃度依賴(lài)性的促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。心血管安全性高，不影響體重，低血糖風(fēng)險小。

　　胰島素

　　1.適用人群

　　1型糖尿病患者；口服藥降糖效果不佳或存在口服藥使用禁忌的2型糖尿病患者；新診斷2型糖尿病患者有明顯高血糖癥狀、發(fā)生酮癥的患者；分型鑒別困難時(shí)，可首先胰島素治療；較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c＞7.0%時(shí)；糖尿病病程中（包括新診斷2型糖尿病患者）出現無(wú)明顯誘因的體重顯著(zhù)下降時(shí)，可考慮啟用胰島素治療

　　2.主要不良反應

　　劑量使用不當時(shí)有低血糖風(fēng)險；部分患者可出現水腫、屈光不正；過(guò)敏發(fā)應；注射部位可能出現皮下脂肪增生。

　　SGLT-2抑制劑

　　1.作用機制

　　抑制SGLT-2，阻斷近曲小管對葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖在尿液中的排泄，從而降低血糖。

　　2.使用注意事項

　　1型糖尿病患者或糖尿病酮癥酸中毒不適合使用。對藥物既往有嚴重過(guò)敏史、重度腎功能損害、晚期腎病患者、透析患者禁用。可降低體重和血壓，有心血管獲益。但是要注意泌尿生殖系統感染。

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1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

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捷諾達配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

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用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

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鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。

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單藥治療本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應的

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配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。

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用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

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用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。

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適用于2型糖尿病患者；用于運動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。

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貝前列素鈉片：改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。西洛他唑片：改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動(dòng)脈。

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用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重的效果。對某些磺酰脲類(lèi)藥物無(wú)效的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥合用有協(xié)同作用，較各自單藥治療的效果更好。

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硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者

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用于飲食控制和運動(dòng)加服二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，未能滿(mǎn)意控制血糖水平的2型糖尿病患者，可做為二線(xiàn)治療藥物。

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