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糖尿病營(yíng)養治療作用的再認識

2017-08-08 來(lái)源:糖尿病同伴  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:糖尿病作為一種慢性代謝性疾病,其發(fā)生、發(fā)展及預防和治療都與飲食營(yíng)養有著(zhù)密切的關(guān)系。營(yíng)養治療是指通過(guò)調整營(yíng)養素或食物的整體攝入以治療疾病或改善身體狀態(tài)的手段。

   糖尿病作為一種慢性代謝性疾病,其發(fā)生、發(fā)展及預防和治療都與飲食營(yíng)養有著(zhù)密切的關(guān)系。營(yíng)養治療是指通過(guò)調整營(yíng)養素或食物的整體攝入以治療疾病或改善身體狀態(tài)的手段。

 
  雖然國內外相關(guān)指南不斷更新,臨床研究不斷充實(shí),但是,飲食治療在糖尿病治療中的作用一直沒(méi)有得到充分的發(fā)揮。究其原因,一方面與我國專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養師隊伍缺乏有關(guān),另一方面也有醫護人員對飲食治療缺乏足夠認識的因素。
 
  一、營(yíng)養治療作用地位再思考
 
  代謝手術(shù)的開(kāi)展為肥胖2型糖尿病患者提供了一個(gè)嶄新的有效治療手段,腹腔鏡胃旁路手術(shù)(RYGB)可使術(shù)后2型糖尿病的緩解率達80%。術(shù)后幾天之內血糖即能得到緩解。雖然目前代謝手術(shù)降糖作用機制尚未十分明確,但手術(shù)改變了食物的流向,促使腸道內分泌發(fā)生改變[包括胰升糖素樣肽1(GLP-1)、肽YY(PYY)及來(lái)自于L細胞的胃泌酸調節素分泌增加]是其重要降血糖機制之一。然而,術(shù)后熱能攝入顯著(zhù)減少、少量多餐、細嚼慢咽等對控制餐后血糖所起的作用也不容忽視。
 
  采用嚴格限制總熱量的平衡膳食(600kcal/d)對肥胖2型糖尿病患者為期8周的干預研究發(fā)現了與糖尿病代謝手術(shù)類(lèi)似的降糖作用。1周之內,患者的平均空腹血糖從(9.2±0.4)mmol/L降至(5.9±0.4)mmol/L,肝臟脂肪含量減少30%,達到和對照組非糖尿病患者相同的水平,而且肝葡萄糖產(chǎn)生正常。干預8周患者HbA1C降至正常范圍,第一時(shí)相胰島素分泌恢復正常,餐后胰島素峰值恢復正常,胰腺脂肪含量顯著(zhù)下降。研究者認為低熱量飲食降低胰腺及肝臟脂肪含量,是恢復胰島細胞敏感性、達到血糖正常的機制。
 
  然而,600kcal/d屬極低熱量飲食,有一定的風(fēng)險,需要在專(zhuān)業(yè)人員的指導和嚴密監視下進(jìn)行,不適合推廣,不建議長(cháng)期使用。但是,該項研究啟發(fā)我們重新認識飲食治療在糖尿病治療中的作用,并應進(jìn)一步探索安全有效的低熱量范圍。
 
  二、體重評價(jià)再認識
 
  對糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養治療方案設計時(shí),需要先對患者的營(yíng)養狀況進(jìn)行評價(jià),以調整膳食總熱能的供給,達到或維持理想體重。對此,最簡(jiǎn)單、最常用的評價(jià)指標就是體重指數(BMI),對于中心性肥胖的診斷指標還包括腹圍。目前我國采用超重和肥胖的BMI切點(diǎn)分別是24kg/m2和28kg/m2,腹圍超越正常的切點(diǎn)是男性80cm,女性85cm
 
  肥胖,尤其是中心性肥胖是胰島素抵抗和2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。但是近來(lái)有研究指出肥胖的2型糖尿病患者可能具有較低的死亡率,肥胖似乎是一種保護性因素,這被稱(chēng)之為糖尿病患者的“肥胖悖論”。研究認為糖尿病患者的基線(xiàn)體重與死亡風(fēng)險相關(guān),確診時(shí)體重正常者總死亡率、心血管疾病死亡率及非心血管疾病死亡率均高于超重或肥胖患者。但該項研究沒(méi)有區別超重、肥胖是由體內脂肪含量增多所致還是肌肉量增多所致,故有人對此持有異議。
 
  然而,目前有越來(lái)越多的研究顯示糖尿病患者不存在所謂的“健康肥胖”或者“代謝正常肥胖”。糖尿病患者BMI與全因死亡率之間呈J型相關(guān)。與BMI正常患者相比,BMI過(guò)低和過(guò)高糖尿病患者死亡率均顯著(zhù)增加。
 
  因此,對于超重、肥胖以及腹圍超標、體脂含量高于正常的2型糖尿病患者,營(yíng)養治療應以降低熱量攝入,增加熱量的消耗為原則;而對于體重偏低,存在營(yíng)養不良的患者,則應增加熱量及蛋白質(zhì)的攝入,促進(jìn)正氮平衡,糾正營(yíng)養不良。
 
  三、控制總熱量是核心
 
  能量的攝入與消耗達到平衡,對理想體重的維持起著(zhù)決定的作用。能量的攝入少于能量的消耗才會(huì )引起體重的下降。成年糖尿病患者中75%以上超重,50%以上肥胖。因此,對于超重和肥胖的糖尿病患者,應控制總熱量攝入,增加消耗,以降低體重。LookAHEAD研究證實(shí)減重對早期肥胖糖尿病患者獲益最大,其中一小部分患者的病情可能得到部分或完全緩解。
 
  總熱量的供給應強調個(gè)體化,需結合患者的肥胖程度及體力活動(dòng)強度等因素而定。1998年ADA營(yíng)養指南推薦的適度限制熱量,每日膳食基礎上減少250~500kcal,同時(shí)采取低脂平衡膳食,增加體力活動(dòng)。單純低熱量飲食,即使在體重未減少時(shí)也可增強胰島素敏感性,改善血糖水平。無(wú)論最初體重多少,減重5~9kg即可降低血糖、血脂和血壓。生熱營(yíng)養素的供能比目前沒(méi)有最佳的分配比例推薦,需結合患者的飲食習慣、飲食調查等因素進(jìn)行調整。少于800kcal/d的極低熱量飲食可以顯著(zhù)降低體重,并在短期內快速改善2型糖尿病患者的血糖、血脂。但停止極低熱量飲食后,體重普遍反彈。
 
  因此,不推薦長(cháng)期單獨極低熱量飲食,可考慮在綜合減肥計劃中短暫使用。來(lái)自于蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的任何一種生熱營(yíng)養素的熱能過(guò)量均可造成總熱能的過(guò)剩。因此,控制總熱量時(shí)提倡平衡膳食,除三大營(yíng)養素外,各種微量營(yíng)養也應滿(mǎn)足中國營(yíng)養學(xué)會(huì )推薦的每日膳食營(yíng)養素的推薦攝入量。
 
  四、控制碳水化合物是關(guān)鍵
 
  碳水化合物的種類(lèi)和數量都會(huì )影響血糖水平,攝入總量是影響餐后血糖的首要因素。降低膳食中,碳水化合物比例有助于改善血糖控制和提高胰島素敏感性。富含碳水化合物的天然食物往往同時(shí)還含有豐富的膳食纖維及一些維生素,不推薦糖尿病患者每日碳水化合物攝入量低于130g,或者低于總熱量的45%。
 
  在碳水化合物控制方面有2個(gè)重要的參數,分別是血糖指數和血糖負荷。血糖指數反映不同食物升血糖的能力,可用于幫助糖尿病患者選擇食物,但它不能預測攝入一定數量的某種食物對餐后血糖影響的程度。因此,同時(shí)考慮食物的種類(lèi)和攝入量對餐后血糖的影響,需要參考食物的血糖負荷。
 
  將一餐中各種食物的血糖負荷相加即可得到膳食的血糖負荷。研究發(fā)現,碳水化合物的攝入總量可以解釋68%血糖負荷的變異,而血糖指數僅占32%,說(shuō)明影響餐后血糖最大的因素還是碳水化合物攝入量。
 
  與降低飲食中碳水化合物攝入相一致,降低膳食血糖負荷有助于糖尿病患者的血糖控制。林秀紅等的研究報告顯示,高血糖負荷膳食可能與2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險相關(guān),且與血糖控制及血脂關(guān)系密切,建議在糖尿病患者的飲食治療中控制膳食血糖負荷水平。
 
  蔬菜和水果熱量密度低,膳食纖維含量高,有助于控制進(jìn)食量,從而降低混合膳食的血糖指數和血糖負荷。糖尿病患者應提倡適當增加膳食中蔬菜的攝入量。筆者結合多年的臨床營(yíng)養工作實(shí)踐,經(jīng)過(guò)營(yíng)養優(yōu)化組合搭配及營(yíng)養評價(jià),提出了3-2-1蔬菜模式,應用于糖尿病患者血糖管理,簡(jiǎn)單方便實(shí)用,可操作性強。
 
  3-2-1蔬菜模式有2種解讀,可理解為每日3-2-1和每餐3-2-1蔬菜模式。每日3-2-1是指全天蔬菜攝入可按照綠葉蔬菜300g、其他類(lèi)別200g、菌藻類(lèi)100g的模式安排;每餐3-2-1是指中餐或晚餐可按照綠葉蔬菜3兩(150g)、其他類(lèi)別2兩(100g)、菌藻類(lèi)1兩(50g)安排。這樣全天總的蔬菜攝入量為500~600g,符合中國營(yíng)養學(xué)會(huì )對于蔬菜的推薦量以及世界衛生組織“每日5蔬果”的推薦模式。
 
  五、進(jìn)食方式影響血糖控制
 
  一日三餐還是少量多餐?先進(jìn)食主食還是先進(jìn)食菜肴?細嚼慢咽還是狼吞虎咽?這些看似簡(jiǎn)單易被忽視的問(wèn)題也是糖尿病營(yíng)養治療的一部分內容,與血糖控制相關(guān)。
 
  進(jìn)餐時(shí)間以及餐次的選擇要結合患者的生活方式、活動(dòng)強度及藥物治療情況來(lái)定。長(cháng)期規律的進(jìn)餐模式和運動(dòng)方式無(wú)論是對采用胰島素治療還是口服降糖藥的糖尿病患者都是需要特別強調和注意的重點(diǎn)。定時(shí)定量進(jìn)餐,相對固定每餐碳水化合物攝入量,有助于固定劑量胰島素治療患者的血糖控制,預防低血糖發(fā)生,降低高血糖風(fēng)險。雖然有研究顯示相同熱量情況下,每日2餐比每日6餐易于操作,血糖控制效果好,但遠期結果現尚不明了,應慎重對待。
 
  先食蔬菜還是先進(jìn)主食不但影響餐后的血糖波動(dòng),對長(cháng)期血糖控制也有影響。在進(jìn)主食之前攝入蔬菜可顯著(zhù)減少2型糖尿病患者餐后30及60min血糖和胰島素水平;平穩餐后血糖,降低高血糖和低血糖的發(fā)生,減少血糖波動(dòng);降低HbA1C水平,利于長(cháng)期血糖控制。先食蔬菜,后面攝入的碳水化合物消化會(huì )延遲,需要的胰島素減少。
 
  與此類(lèi)似,進(jìn)主食之前攝入蛋白質(zhì)和脂肪也會(huì )調節GLP-1的分泌,延遲胃排空,降低血糖波動(dòng)。但是,與進(jìn)食蔬菜降低胰島素分泌不同,攝入乳清蛋白會(huì )增加胰島素分泌。先進(jìn)食蔬菜后主食的治療原理與糖尿病腸道激素治療原理相似。
 
  
 
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