當糖尿病合并肥胖患者僅通過(guò)綜合生活方式干預不能達到并保持適當體重時(shí)，藥物治療或許就應該開(kāi)始考慮應用了。由于藥物治療存在潛在的風(fēng)險，所以風(fēng)險收益比的權衡非常重要。

　　肥胖輔助治療肥胖的指征

　　當患者僅通過(guò)綜合生活方式干預不能達到并保持適當體重時(shí)，則推薦其使用藥物輔助治療肥胖。

　　美國國立衛生研究院(NIH)指南建議BMI≥30kg/m2或≥27kg/m2并伴有一項及以上體重相關(guān)疾病(例如2型糖尿病、糖尿病前期、高血壓、血脂異常、腰圍過(guò)大)的個(gè)體使用減肥藥物。

　　藥物治療需要在開(kāi)展12周后，評估患者體重是否減輕。如果沒(méi)有發(fā)生明顯的體重降低(減少5%及以上)，則認為這些藥物是無(wú)效的，應該停止治療。

　　減肥藥可以分為短期治療藥物(通常認為≤12周)和長(cháng)期治療藥物(>12周)。

　　長(cháng)期減肥藥的分類(lèi)

　　長(cháng)期減肥藥可根據其作用機制分為3類(lèi)，食欲抑制劑、脂肪吸收抑制劑、增加能量消耗和促進(jìn)產(chǎn)熱的藥物。

　　目前已上市的長(cháng)期減肥藥有4種，包括奧利司他(Orlistat，低劑量時(shí)為非處方藥，高劑量時(shí)為處方藥)，另外還有3種處方藥：氯卡色林、芬特明/托吡酯復方制劑、納曲酮/安非他酮復方制劑。

　　在歐洲，只有奧利司他可以使用，因為歐洲藥物管理局出于安全性考慮禁止氯卡色林和芬特明/托吡酯復方制劑上市。在美國，FDA要求對這些新藥進(jìn)行批準后研究，以評估其對心血管系統的長(cháng)期影響。

　　奧利司他、氯卡色林

　　奧利司他，是一種胃腸道脂肪酶抑制劑，可以使患者體重平均減少3kg，減慢糖尿病高風(fēng)險人群的病情進(jìn)展，但胃腸道不良反應較常見(jiàn)。此外，長(cháng)期使用還會(huì )造成脂溶性維生素(維生素A、D、E、K)的缺乏。所以，長(cháng)期服用該藥的患者需要使用足夠的維生素補充劑。

　　氯卡色林，是一種選擇性5-HT2C受體激動(dòng)劑。其幾個(gè)Ⅲ期臨床試驗評估了超過(guò)7000例合并或不合并糖尿病的肥胖或超重患者。使用氯卡色林1年和2年的患者平均體重較安慰劑組分別多減輕3.2kg和5.6kg。合并2型糖尿病的患者同時(shí)顯示出血糖控制的可喜變化。氯卡色林常見(jiàn)不良反應包括頭痛、惡心、乏力、頭暈、口干及便秘。盡管試驗組心臟瓣膜病和高血壓發(fā)病率在統計學(xué)上不顯著(zhù)，但跟使用安慰劑組對照，兩者的發(fā)生率都較大。作為5-HT2C受體激動(dòng)劑，氯卡色林合并使用其他5-羥色胺能藥物[例如選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)、5-HT與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、單胺氧化酶抑制劑類(lèi)(MAOI)、曲普坦類(lèi)、右美沙芬、安非他酮]時(shí)，有可能會(huì )增加5-羥色胺綜合征的發(fā)病風(fēng)險。

　　復方制劑

　　使用復方制劑可以減少其中各組分的使用劑量并減少不良反應。目前可以使用的配伍固定的復方制劑有兩種。

　　芬特明/托吡酯是第一個(gè)被美國FDA批準的復方制劑，每日使用一次，其中芬特明是速釋的，而托吡酯是緩釋的。該復方制劑得以批準主要是基于兩項Ⅲ期臨床試驗，試驗共納入近3700例，伴有或不伴有體重相關(guān)疾病的肥胖或超重患者。一年后低劑量組體重平均減少6.0kg~8.1kg，高劑量組減少10.2kg~12.6kg，安慰劑組減少1.4kg。治療同時(shí)改善了很多心血管疾病的危險因素。然而，該復方制劑中的托吡酯成分可能使妊娠期女性產(chǎn)下唇腭裂嬰兒。目前該藥在美國屬于限制性使用，有生殖能力的婦女在治療開(kāi)始前，必須確保妊娠試驗測試結果為陰性，在治療開(kāi)始之后仍需要每月測試一次。

　　Contrave是美國FDA批準的兩種藥物――納曲酮和安非他酮的復方緩釋制劑。納曲酮被批準用于戒斷酒精和鴉片依賴(lài)，安非他酮被批準用于治療抑郁和戒煙。這兩個(gè)藥物協(xié)同作用增強了對食欲的抑制。共有3項Ⅲ期臨床試驗評估了Contrave的療效，這3項試驗納入了大約4500例肥胖或超重的患者，伴有或不伴有嚴重的與體重相關(guān)的疾病。與安慰劑組相比，服用一年后，患者體重平均多下降4~5kg。較常見(jiàn)的不良反應有惡心、頭痛、便秘、頭暈、嘔吐及口干。胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑，利拉魯肽和艾塞那肽以比控制血糖更高的劑量作為新興的肥胖治療方法，在進(jìn)行最后階段的臨床試驗。

　　藥物減肥可能是生活方式干預療法的有效輔助措施。使用這些藥物進(jìn)行有臨床意義的減重必須與其潛在的不良反應綜合考慮，權衡利弊。臨床研究受到高脫落率限制，或許不能反映真實(shí)世界患者的臨床結局。迄今為止，沒(méi)有減肥藥物顯示出可以減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。此外，幾乎沒(méi)有超過(guò)2年的數據提供長(cháng)期的風(fēng)險和收益信息。

　　減肥手術(shù)可針對嚴重肥胖或比較肥胖且合并其他疾病的患者，術(shù)前應謹慎評估其可行性。研究表明，對2型糖尿病患者，減肥手術(shù)比藥物治療在緩解糖尿病和降低死亡率方面更加有效。

　　本文的主要觀(guān)點(diǎn)是，以生活方式干預作為基礎治療的核心預防和控制糖尿病。因為生活方式干預可以適當減少5%~10%的體重，以此減輕糖尿病給中國公共衛生帶來(lái)的負擔。