把握“力度”，平衡獲益與風(fēng)險
低血糖是糖尿病治療中的常見(jiàn)不良反應，與服用胰島素促泌劑和胰島素注射直接相關(guān)。
有報告指出，多次發(fā)生低血糖的老年患者再發(fā)低血糖時(shí)，癥狀可不明顯，稱(chēng)為低血糖性自主神經(jīng)障礙或無(wú)癥狀低血糖。一項納入30例2型糖尿病患者的前瞻性研究顯示，47%的患者可出現無(wú)癥狀低血糖。此外，低血糖可引起自主神經(jīng)功能障礙，自主神經(jīng)功能障礙又可加重低血糖，甚至危及生命。
努斯夫（Nesfo）總結相關(guān)文獻發(fā)現，非糖尿病組與糖尿病組患者無(wú)痛性MI發(fā)生率分別為6%~15%和32%~42%。對于有心臟基礎疾病的患者，低血糖可誘發(fā)無(wú)痛性MI，大大增加其嚴重程度。揚（Yang）等的研究提示，合并低血糖的ST段抬高型MI患者30天死亡率升高，入院血糖水平是與短期死亡率相關(guān)的重要因素。
在老年糖尿病治療中，血糖過(guò)高會(huì )導致微血管及大血管并發(fā)癥的慢性損害，而低血糖會(huì )導致急性不良后果，甚至較高血糖更嚴重，由此可見(jiàn)，對于合并MI的老年糖尿病患者，預防低血糖發(fā)生十分重要。本文從一例較典型的嚴重低血糖增加死亡風(fēng)險病例入手，探討如何把握降糖力度，平衡降糖獲益與低血糖風(fēng)險。
典型病例
患者男，80歲，冠心病17年，11年前曾發(fā)生急性下壁、后壁心肌梗死（MI），10年前接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），5年前被診為慢性心衰（心功能Ⅱ級）。2型糖尿病13年，先后服用磺脲類(lèi)、二甲雙胍、阿卡波糖等；近3年聯(lián)合胰島素治療，具體用藥情況、癥狀及檢查結果如表所示。患者入院2周血糖平穩后出院，數周后于清晨睡眠中死亡，當時(shí)血糖水平不詳，疑為心源性猝死。
如何平衡降糖獲益與低血糖風(fēng)險
主導因素：加強患者自我管理能力培訓
●掌控飲食量、運動(dòng)量和降糖藥用量三者的平衡能力是重中之重。患者自我調整三者變量，就能夠使血糖控制最優(yōu)化，使低血糖發(fā)生率降至最低。
●降低降糖治療導致低血糖的風(fēng)險須專(zhuān)科醫生與患者共同努力，是糖尿病患者教育的重要方面。也是目前糖尿病整體治療須加強的方面。
分析胰島β細胞功能調節能力和組織臟器功能
●血糖控制容易度和低血糖發(fā)生風(fēng)險與自身胰島β細胞功能調節能力和組織臟器功能水平直接相關(guān)。
●根據胰島β細胞功能和臟器功能，臨床可將老年糖尿病大致分為4種：
①胰島β細胞功能代償能力好（自身分泌胰島素水平高于正常人），組織臟器功能大致正常；②胰島β細胞功能代償能力尚好（自身分泌胰島素水平不低），已有臟器功能異常；③胰島β細胞功能衰退（長(cháng)期糖尿病患者），組織臟器功能大致正常；④胰島β細胞功能衰退（長(cháng)期糖尿病患者），已有臟器功能異常。
●胰島β細胞功能越差，對飲食變化和降糖藥物所致血糖波動(dòng)的調節能力越差，越易發(fā)生低血糖；臟器功能不全對低血糖自身感知和承受能力有負面影響。
合理選擇降糖藥物
●對于上述分類(lèi)中第1種類(lèi)型的老年患者（特別是<80歲者）而言，在生活方式改善基礎上，及時(shí)加用非胰島素促泌劑類(lèi)的口服降糖藥，既不易發(fā)生低血糖也容易良好控制血糖達到或接近正常水平，有利于保護胰島β細胞功能，延長(cháng)無(wú)低血糖風(fēng)險治療間期，更好地防治高血糖引起的血管病變，減少晚年糖尿病相關(guān)損害。
●臨床應盡量避免為老年患者選擇主要經(jīng)肝、腎代謝，半衰期長(cháng)，對心臟有負面影響的藥物（如格列本脲），此類(lèi)藥物易致藥物蓄積，產(chǎn)生低血糖。
●對于需要接受胰島素治療的老年糖尿病患者，首先要告知其如何防止低血糖，有條件可選擇長(cháng)效胰島素制劑控制空腹血糖，速效胰島素控制餐后血糖；使用預混胰島素時(shí)，要注意預防兩餐之間可能發(fā)生的低血糖。
設定個(gè)體化降糖目標
●有研究顯示，患者平均血糖水平和死亡率之間存在J型曲線(xiàn)關(guān)系，即高血糖和血糖過(guò)低均會(huì )增加住院患者的不良結局，應建立全面的血糖管理概念，了解空腹血糖、餐后血糖、血糖波動(dòng)、HbA1c的意義，為患者設定個(gè)體化、安全有效的降糖目標。
●對于一般情況好，全身臟器無(wú)明顯功能障礙的患者，因長(cháng)期良好血糖控制對微血管病變有益，應盡可能使血糖水平達標。
●對于存在嚴重心臟及其他系統基礎疾病的老年患者，血糖控制應放寬，既要避免長(cháng)期血糖水平過(guò)高的慢性危害，又要力求避免嚴重低血糖，將低血糖和糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險降至最低。
●近期多項大型研究顯示，對已存在大血管病變者嚴格、過(guò)快降糖均不能得到好的結果，有梯次、適度降糖可改善微血管病變。對于上述根據胰島β細胞功能和臟器功能分類(lèi)中的第4種類(lèi)型老年患者（特別是80歲以上者），控制血糖的目的主要是不發(fā)生高血糖毒害、不加重臟器功能損害及不增加死亡風(fēng)險。
●對于缺乏自我管理能力，又無(wú)優(yōu)化看護水平的高齡患者，或者預期壽命<5年的患者而言，控制血糖的目標是不發(fā)生高血糖危害。
●HbA1c控制目標應因人而異，臨床可根據所用降血糖藥物、患者自我管理能力選擇不同的HbA1c（<7.0%或<7.5%）目標。為使老年糖尿病患者綜合獲益，血糖控制應較寬松，HbA1c應設定在一個(gè)合理區間，對于預期壽命不長(cháng)的患者，因血糖過(guò)高的危害不會(huì )立即出現，HbA1c控制水平可適當放寬。■啟示
我們應充分認識低血糖對存在基礎心臟疾病老年人的危害，并高度重視低血糖的預防。在老年糖尿病管理中，應強調個(gè)體化，HbA1c控制標準應合理、適度放寬，并全面控制其他危險因素；同時(shí)，磺脲類(lèi)藥物的胰外降糖及非降糖作用不容忽視。臨床工作應以循證醫學(xué)為指導，科學(xué)、全面治療糖尿病，改善患者預后，提高生活質(zhì)量，減少不良心血管事件，降低患者死亡率。
捷諾達配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥144本品配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥148單藥治療 本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應的
健客價(jià)： ￥116本配合飲食和運動(dòng)治療，用于二甲雙胍單藥治療達最大耐受劑量血糖仍控制不住或正在接受維格列汀與二甲雙胍聯(lián)合治療的成人2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥185本品僅適用于其他降糖藥無(wú)法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者。 單一服用本品，并輔以飲食控制和運動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。 對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎上聯(lián)合應用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價(jià)： ￥78適用于單用飲食和運動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥，也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥15本品可作為單藥治療，或與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上用于2型糖尿病患者改善血糖控制。 (詳見(jiàn)包裝內部說(shuō)明書(shū))
健客價(jià)： ￥92適用于控制飲食、運動(dòng)療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿病（例如，有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療）、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅昏迷或昏迷的治療。
健客價(jià)： ￥15.5用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎上聯(lián)合應用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運動(dòng)均有助于提高胰島素的敏
健客價(jià)： ￥24用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎上聯(lián)合應用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運動(dòng)均有助于提高胰島素的敏
健客價(jià)： ￥49主要用于成年性糖尿病無(wú)酮尿者，血糖未能降低至正常值的糖尿病患者可與本藥合并使用；對依賴(lài)胰島素而療效不顯著(zhù)的肥胖癥者，本品可作輔助治療。
健客價(jià)： ￥21適用于單用飲食和運動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥，也可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥15適用于單用飲食和運動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥，也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥14捷諾達配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥358用于2型糖尿病患者的治療，可單獨使用，也可在飲食控制、體育鍛煉和單藥治療不能滿(mǎn)意控制血糖時(shí)，它也可與磺脲、二甲雙胍或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥36用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥 合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價(jià)： ￥39利格列汀與二甲雙胍和磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合使用，配合飲食控制和運動(dòng)，可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客價(jià)： ￥70適用于2型糖尿病患者；用于運動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。
健客價(jià)： ￥62用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對
健客價(jià)： ￥46適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者，這類(lèi)糖尿病患者的胰島β細胞需有一定的分泌胰島素功能。
健客價(jià)： ￥5.5適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者，這類(lèi)糖尿病患者的胰島細胞需有一定的分泌胰島素功能，且無(wú)急性并發(fā)癥。
健客價(jià)： ￥5.5硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià)： ￥838本品是含有膳食纖維的特殊全營(yíng)養液體制劑，主要適用于糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥130適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者，這類(lèi)糖尿病患者的胰島細胞需有一定的分泌胰島素功能，且無(wú)急性并發(fā)癥（如感染、創(chuàng )傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等），不合并妊娠，無(wú)嚴重的慢性并發(fā)癥。
健客價(jià)： ￥18
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