成就與差距——我國糖尿病足病臨床診治和科學(xué)研究現狀之思考

　　許樟榮中國人民解放軍第306醫院

　　糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制牽涉到神經(jīng)病變、血管病變和感染，最常見(jiàn)的表現為下肢皮膚潰瘍，嚴重者可因發(fā)生下肢壞疽而被截肢，甚至死亡。糖尿病足病造成的社會(huì )負擔和經(jīng)濟負擔沉重。糖尿病足診斷容易，治療困難，但預防確實(shí)有效。有效的預防措施已經(jīng)使美國和歐洲的許多國家糖尿病足的截肢率下降了50％以上。

　　我國有關(guān)糖尿病足的研究起步于上世紀70年代末和80年代初。空軍總醫院內分泌科重點(diǎn)致力于糖尿病足與微循環(huán)障礙的研究，首創(chuàng )用東莨菪堿（654-2）改善微循環(huán)治療糖尿病足的臨床研究。該科是我國開(kāi)展糖尿病足病臨床診治及其科研工作最早的單位，也是迄今為止糖尿病足病病例最多的單位。1996年中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )成立了第一屆足病學(xué)組，空軍總醫院李仕明主任醫師擔任學(xué)組組長(cháng)。首屆糖尿病足病學(xué)組在推廣糖尿病足防治知識、規范糖尿病足分類(lèi)和診斷標準以及加強國內同道的學(xué)術(shù)交流方面，取得了突出的成績(jì)。

　　2003年，中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )第二屆足病學(xué)組成立，解放軍306醫院許樟榮主任醫師擔任學(xué)組組長(cháng)。2004年，該屆學(xué)組組織了國內第一次跨地區的多中心前瞻性的糖尿病足病調查，共調查糖尿病足與周?chē)懿∽兓颊?34例。足病患者平均年齡為66歲，糖尿病病程平均約為10年；高發(fā)在年齡71～80歲、病程在11～20年、文化程度在初小及初中、月收入在501～1500元的糖尿病患者。足病患者合并糖尿病并發(fā)癥或相關(guān)病變依次為神經(jīng)病變（68.0％）、高血壓（57.4％）、視網(wǎng)膜病變（42.8％）、腎病（40.4％）、血脂異常（30.0％）、下肢動(dòng)脈病變28.7％、冠心病（28.5％）、腦血管病（24.3％），吸煙率為38.8％。足潰瘍誘因以物理因素（77.7％）為主。足潰瘍和/或壞疽患者中，潰瘍以單發(fā)（57.3％）、Wagner1級和2級潰瘍（63.2％）為主，合并壞疽者28.8％，部位多在足趾（88.0％），干性壞疽居多（49.1％）。足潰瘍以混合型潰瘍?yōu)橹鳎?0.4%），67.9％的潰瘍合并感染。糖尿病足潰瘍患者平均住院日為26天，住院總費用為14906元。這些說(shuō)明，我國糖尿病足病患者多為高齡、文化程度低、收入低者；多已合并大血管及微血管病并發(fā)癥。足潰瘍中單發(fā)、表淺及缺血潰瘍多見(jiàn)，合并感染率高；醫療花費大，以藥品花費最多。我國糖尿病足病還有一個(gè)特點(diǎn)是地區差異明顯，北方地區的糖尿病足病患者年齡輕，糖尿病病程長(cháng)，足病病程短，病情更嚴重。影響南方和北方糖尿病足病嚴重程度的共同因素為下肢動(dòng)脈病變。

　　2009年，根據糖尿病分會(huì )領(lǐng)導的指示，糖尿病足病學(xué)組更名為糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組。該屆學(xué)組完成了全國39家三甲醫院2010年全年糖尿病截肢率調查，調查結果為糖尿病截肢占全部截肢的28.2%，占非創(chuàng )傷性截肢的33.8%。糖尿病截肢患者男性占65.9%；平均年齡為66.2歲，平均糖尿病病程130個(gè)月，HbA1c平均為8.9%。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1%、下肢動(dòng)脈病變74.8%、腎病28.4%、視網(wǎng)膜病變25.9%；糖尿病截肢患者以Wagner4級患者最多，占50.3%；小截肢占67.5%；住院天數中位數為33.0天，住院花費中位數為26138元。結論是糖尿病截肢患者具有高齡、病程長(cháng)、慢性并發(fā)癥多、血糖控制差、多數合并足部分壞疽、小截肢率高、一期愈合率低的特點(diǎn)；住院時(shí)間長(cháng)，醫療花費大。病程大于20年，合并有糖尿病神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎病、視網(wǎng)膜病變，潰瘍分級的增加、大截肢及多次截肢的患者，住院天數顯著(zhù)延長(cháng)，醫療費用明顯增加。

　　2012年，學(xué)組再次組織全國多家三甲醫院完成糖尿病足病患者和糖尿病夏科關(guān)節病的登記。有關(guān)糖尿病合并周?chē)懿〉恼{查也正在進(jìn)行中。

　　糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組積極支持和協(xié)助中華醫學(xué)會(huì )創(chuàng )傷學(xué)分會(huì )和中國組織修復委員會(huì )付小兵院士負責的糖尿病足慢性創(chuàng )面處治和修復專(zhuān)業(yè)人員培訓，迄今已經(jīng)完成了2000余人的專(zhuān)業(yè)培訓，其中醫生為52%、護士為48%；在全國范圍內建立了16家培訓基地，統一編寫(xiě)出版了培訓教材。學(xué)組多家成員單位參加了付小兵院士牽頭的國內17家醫院住院患者慢性創(chuàng )面調查，結果證實(shí)住院慢性潰瘍患者中糖尿病患者占到33%，是2006年多家醫院調查住院慢性潰瘍患者中糖尿病占4.9%的8倍多。

　　學(xué)組成員單位積極開(kāi)展了糖尿病足與周?chē)懿〉呐R床和科研工作。但就2012年返回數據的21家成員單位中90%的代謝內分泌專(zhuān)科有了篩查糖尿病足與周?chē)懿〉囊幏痘鞒毯凸ぷ鳈C制，80%的代謝內分泌專(zhuān)科有專(zhuān)職或兼職的受過(guò)糖尿病足病培訓的醫生和護士，55%的科室承擔著(zhù)省級以上的糖尿病足與周?chē)懿》矫婵蒲姓n題，共承當省市級以上的課題21項，5家醫院參加了多中心臨床藥理試驗，8家醫院開(kāi)展了國際學(xué)術(shù)交流，開(kāi)展省級以上糖尿病足與周?chē)懿±^續教育培訓班共19期。

　　糖尿病足病學(xué)組加強國內外學(xué)術(shù)交流。學(xué)組組長(cháng)許樟榮主任醫師擔任國際糖尿病足工作組成員兼亞太區主席，應邀到美國、英國、荷蘭、愛(ài)爾蘭、日本、新加坡、馬來(lái)西亞及我國香港地區專(zhuān)題報告我國糖尿病足病防治工作。學(xué)組成員在Diabetes、DiabeticMedicine、DiabeticResearchandClinicalPractice、JournalofDiabetes、PlosOne、ExperimentalDiabetesResearch、PLOSONE等國際專(zhuān)業(yè)期刊發(fā)表論著(zhù)，組織系列文章集中發(fā)表在中華醫學(xué)雜志、中華糖尿病雜志、中國糖尿病雜志等核心期刊。國際上糖尿病足病學(xué)術(shù)組織的頂尖專(zhuān)家和學(xué)術(shù)領(lǐng)導人大多來(lái)過(guò)中國進(jìn)行學(xué)術(shù)報告。我國學(xué)者多次在美國糖尿病學(xué)會(huì )和歐洲糖尿病學(xué)會(huì )及亞洲糖尿病學(xué)會(huì )年會(huì )上大會(huì )交流或壁報交流。

　　近年來(lái)，踝肱動(dòng)脈指數用于篩查糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變，已經(jīng)得到了較為廣泛的應用。并發(fā)現踝肱動(dòng)脈指數小于0.9和大于1.3的糖尿病患者都具有更高的大血管病危險性。關(guān)于糖尿病與非糖尿病患者合并下肢動(dòng)脈病變的血管造影的特點(diǎn)及其臨床意義，有學(xué)者進(jìn)行了研究，提出糖尿病患者的下肢動(dòng)脈病變具病變部位有更遠端、病變范圍更廣泛的特點(diǎn)；多累及旋股外側動(dòng)脈開(kāi)口以遠股深動(dòng)脈分支，在病變程度上股深動(dòng)脈遠段分支病變積分明顯高于近段血管。

　　在臨床治療方面，積極開(kāi)展了一些新技術(shù)、新方法。內科治療的新藥物如脂微球包裹的前列地爾、西洛他唑和一些新開(kāi)發(fā)的中藥制劑，新的治療方法如血管外科的超聲消融、血管介入和自體干細胞移植等療法在臨床上取得了較好的效果，使得糖尿病足病患者免除了截肢。在足潰瘍局部的處理方面，許多糖尿病中心和足病治療單位有著(zhù)自己的經(jīng)驗，一些新型的敷料如含銀離子的抗菌敷料和含生長(cháng)因子的敷料已經(jīng)應用于臨床。局部處理已經(jīng)更加個(gè)體化和科學(xué)合理。華西醫院糖尿病足病中心開(kāi)展的自體富血小板凝膠治療難愈性糖尿病足潰瘍取得了良好效果，無(wú)論病例數還是療效，都處于國際先進(jìn)水平。

　　《國際糖尿病足臨床指南》已經(jīng)在中國部分綜合性大醫院得到較好的貫徹。尤其是，近幾年我國各地如北京、南京、成都、重慶、杭州、溫州、上海、哈爾濱、牡丹江等地已經(jīng)成立了多家多學(xué)科合作為基礎的糖尿病足病中心。已經(jīng)連續舉辦了八屆的《北京國際糖尿病足及相關(guān)疾病論壇》邀請了一批國際上享受聲譽(yù)的糖尿病和足病專(zhuān)家來(lái)華進(jìn)行學(xué)術(shù)演講，同時(shí)為來(lái)自足病相關(guān)專(zhuān)業(yè)的不同學(xué)科的學(xué)者提供了交流的平臺，培訓了3000余名糖尿病足病及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員。交流促進(jìn)了發(fā)展。糖尿病足保護的觀(guān)念已經(jīng)被越來(lái)越多的基層醫務(wù)人員和患者所接受。

　　隨著(zhù)糖尿病患病率的急劇增加和人口的老齡化，糖尿病足的問(wèn)題已經(jīng)逐漸嚴重并受到了國內同行的重視。近30年來(lái)，我國糖尿病足病的臨床診治和科學(xué)研究已經(jīng)取得了巨大成就。美國糖尿病學(xué)會(huì )于1987年成立糖尿病足病學(xué)組。第一屆國際糖尿病足病大會(huì )是1991年召開(kāi)的，歐洲糖尿病學(xué)會(huì )于1998年成立糖尿病足病學(xué)組。我國的糖尿病足病學(xué)組成立于1996年。由此可見(jiàn)，在世界范圍內，我國糖尿病足病的合作研究與學(xué)術(shù)活動(dòng)展開(kāi)并不能算晚。盡管如此，我國在糖尿病足的防治與研究中，與發(fā)達國家相比還有很大的差距。

　　首先，我們在糖尿病足病的臨床治療及其療效判斷方面，缺乏循證醫學(xué)的證據，基本上停留在臨床經(jīng)驗體會(huì )階段。就療效比較而言，我國尚缺乏前瞻性有對照的臨床研究文章，且不說(shuō)多中心和大樣本的臨床研究。我國發(fā)表的糖尿病足病相關(guān)論文中，相當一部分為來(lái)自中醫的病案報告，很多是個(gè)案報告。

　　其次，在自體干細胞移植治療糖尿病合并下肢閉塞性動(dòng)脈病變方面，我國多個(gè)省市都有論文報告，少則數例，多則百多例，但總體上講，觀(guān)察的時(shí)間還不夠長(cháng)，還缺乏病理學(xué)的療效證據，治療指征和療效判斷也很不一致。相當一部分的文章，連影像學(xué)的資料都缺如。最重要的是缺乏客觀(guān)的有對照的研究以及病理學(xué)的療效證據。

　　第三，血管介入治療如球囊擴張和支架用以治療糖尿病合并下肢閉塞性動(dòng)脈病變已經(jīng)在多家醫院開(kāi)展，并取得了較好的臨床效果，一部分足潰瘍患者在介入治療后足潰瘍得到了愈合。但一是缺乏規范，如入選標準，二是需要更長(cháng)時(shí)間的跟蹤觀(guān)察，比如再狹窄的研究。三是缺乏衛生經(jīng)濟學(xué)的評估。

　　第四，由于醫保政策的限制，如糖尿病足的住院日長(cháng)，醫療費用高，許多大醫院不愿意收治這類(lèi)患者，小醫院又缺乏治療這類(lèi)涉及到多學(xué)科難治性疾病的能力。致使一些患者游離在醫院大門(mén)之外，直至小病成大禍，造成截肢。

　　第五，預防為主的觀(guān)念逐漸深入，但難以在醫院內和門(mén)診貫徹。誠如英國AndrewBoulton教授所說(shuō)，只要做到讓糖尿病足病患者脫下鞋襪，糖尿病專(zhuān)科醫生認真用眼看用手觸摸，就可以發(fā)現絕大多數的足病問(wèn)題并加以解決。但真正能夠這么做的臨床醫師則不多。

　　第六，糖尿病足的防治必須強調多學(xué)科協(xié)作，其中足病師起到了關(guān)鍵作用。全球范圍內，有18個(gè)發(fā)達國家有專(zhuān)門(mén)的足病師學(xué)院。但我國沒(méi)有足病師這個(gè)專(zhuān)業(yè)。在發(fā)達國家，足病師是指在完成4年足病師學(xué)院大學(xué)教育的專(zhuān)業(yè)人員，需要學(xué)習從腳的解剖學(xué)、生物力學(xué)到矯形、打石膏、制作特殊減壓鞋等專(zhuān)門(mén)技術(shù)。這與我國通常的修腳技工是有很大差別的。我國是13億人口的大國，足病患者的絕對人數不會(huì )是小數，我們必須發(fā)展這樣一個(gè)專(zhuān)業(yè)。

　　第七，足病防治涉及到糖尿病專(zhuān)科、皮膚科、骨科、矯形外科、血管外科、放射科、燒傷科等多個(gè)專(zhuān)業(yè)。要貫徹這樣的多學(xué)科協(xié)作，在許多醫院難以實(shí)行。

　　第八，根據一些發(fā)達國家的經(jīng)驗，培養糖尿病足病的專(zhuān)科護士很重要。但我國的現狀，總體上，糖尿病專(zhuān)科護士都嚴重不足，何況更專(zhuān)業(yè)的糖尿病足病護士。

　　第九，基礎研究缺乏。盡管近些年，尤其最近3-5年，每年都有糖尿病足及其相關(guān)疾病的國家自然科學(xué)基金課題，但這類(lèi)課題依然稀少，而且有的基礎研究質(zhì)量也不高。從臨床研究角度而言講，盡管這些年發(fā)表糖尿病足潰瘍合并感染的細菌學(xué)研究的論文在增多，但是，細菌培養的取樣方法仍然是拭紙取樣，這種取樣方法在發(fā)達國家已經(jīng)被更有特異性的組織取樣所替代。

　　第十，從我國發(fā)表的糖尿病足病相關(guān)論文可以看出，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和自主神經(jīng)病變方面的研究論文幾乎沒(méi)有。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病足病發(fā)生發(fā)展的重要原因，也是糖尿病合并的夏科足的基本因素。

　　我國的糖尿病足病已經(jīng)越來(lái)越受到了從醫務(wù)人員到患者的重視，有關(guān)論文的發(fā)表數量也明顯增加。但是，臨床工作的深入和臨床研究質(zhì)量的提高是迫切需要解決的關(guān)鍵性問(wèn)題。我國在糖尿病足的治療上，中醫藥是個(gè)非常重要的方面軍。但中醫藥和中西醫結合治療糖尿病足同樣需要建立在科學(xué)實(shí)踐和科學(xué)理論的基礎上，建立在循證醫學(xué)基礎上。

　　糖尿病足病是涉及多學(xué)科的疑難復雜和嚴重的疾病，相對于其他的糖尿病并發(fā)癥，足病并發(fā)癥的處理更強調專(zhuān)業(yè)化的多學(xué)科合作，強調預防為主。基層醫務(wù)人員提高對于糖尿病足病防治的認識，學(xué)會(huì )識別糖尿病足病危險因素，并對高危患者進(jìn)行教育管理；對于有足病尤其是合并足潰瘍、壞疽的患者，及時(shí)轉診到綜合性醫院糖尿病及其相關(guān)專(zhuān)科十分重要，這類(lèi)患者及早獲得科學(xué)合理的治療能夠降低截肢率和減少醫療費用。