糖尿病足病是我們這個(gè)時(shí)代的主要健康問(wèn)題之一。國外研究指出：糖尿病足的年發(fā)病率為2%～3%，糖尿病足患者中約15%～20%可能出現足潰瘍，其中潰瘍合并感染的約有40%～80%［1］。糖尿病足感染（Diabeticfootinfection，DFI）可導致糖尿病足不斷惡化，DFI也是糖尿病足患者截肢的常見(jiàn)原因之一，糖尿病足感染患者截肢危險是未感染者的154.5倍［2］。

　　Lavery等［2］在DFI危險因素的研究中指出，危險因素主要包括足部潰瘍深及骨骼、潰瘍超過(guò)30d、潰瘍在同一部位反復出現、創(chuàng )傷以及伴有周?chē)芗膊　FI往往是多種因素共同作用的結果，糖尿病患者常伴有神經(jīng)病變、血管功能不全以及中性粒細胞功能減退，易引起DFI［3］；糖尿病患者溫度覺(jué)和痛覺(jué)下降，對外傷的感知能力減弱，一旦皮膚破潰，皮下組織暴露于周?chē)ㄖ驳牟≡w，可引起感染。感染初期可能較表淺，但感染蔓延到皮下鄰近組織甚至更深層組織，可引起更加嚴重的感染［3-4］。

　　一、糖尿病足感染的臨床表現

　　1.臨床癥狀和體征：DFI患者足部可出現局部紅、腫、熱、痛，潰瘍內可有膿性分泌物；較嚴重的感染可出現發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、心跳加快、低血壓、呼吸急促等全身癥狀的表現。DFI合并骨髓炎時(shí)探針插入潰瘍底部可探及骨，患者創(chuàng )面可有骨碎片排出，足趾的慢性骨髓炎可有腫脹、變紅、臘腸樣改變等。

　　2.實(shí)驗室檢查：Armstrong等［5］研究指出，約有一半的DFI患者會(huì )出現白細胞上升，但此種結果特異性較低；多項研究顯示，在DFI患者中血細胞沉降率、C反應蛋白均有不同程度的升高，Butalia等［6］在一項骨髓炎診斷的回顧性研究中得出血沉＞70mm/h時(shí)，患者患骨髓炎的可能性就會(huì )提高；此外血中電解質(zhì)、酸堿度、肝腎功能也均需要檢測，有助于判斷病情嚴重程度以及指導用藥。疑似骨髓炎時(shí)骨穿刺后行骨組織活檢可以明確診斷。

　　3.影像學(xué)檢查：X線(xiàn)：Peters和Lipsky［7］研究指出DFI患者X線(xiàn)主要表現為骨骼變形、骨質(zhì)疏松、軟組織腫脹等，合并骨髓炎時(shí)還可出現骨膜反應、骨質(zhì)破壞、骨碎片等；國外一項研究指出，X線(xiàn)診斷骨髓炎的敏感性和特異性分別為60%、67%，雖然相對較低，但仍作為疑似糖尿病足感染或骨髓炎患者的常規檢查方法［8］。一般骨質(zhì)感染10~14d以?xún)绕狡杀憩F為陰性，因此如果X線(xiàn)表現陰性則需進(jìn)行X線(xiàn)復查以明確診斷。CT：DFI患者在CT上可出現骨皮質(zhì)中斷、骨膜反應、骨吸收等征象，而且敏感性?xún)?yōu)于平片，但對糖尿病足感染尤其是骨髓炎的診斷特異性較低；此外，廖明壯等［9］指出16層螺旋CT檢查可顯示下肢血管狹窄程度，有助于指導缺血性糖尿病足患者的治療。磁共振成像（MRI）：國外多項研究表明糖尿病足合并骨髓炎時(shí)MRI表現為T(mén)1相低信號、T2相高信號、骨髓信號強度增加，另外還可出現骨皮質(zhì)破壞、軟組織腫脹等特異性表現［7］；一項骨髓炎診斷的Meta分析指出［10］，MRI診斷骨髓炎的敏感性為77%～100%，特異性為40%～100%，同時(shí)對軟組織感染包括竇道、深部組織壞死等敏感性也很高，但對鑒別骨髓炎和夏科骨關(guān)節病不如核素掃描。

　　核素掃描：目前國內外研究較多的主要是標記銦-111的白細胞掃描、锝-99磷酸鹽骨掃描等。國外幾項研究得出［11］：糖尿病足骨髓炎時(shí)锝-99磷酸鹽骨掃描表現為血流的增加、局部骨組織血流強度的增加，一項Meta分析指出此種方法診斷DFI的敏感性為81%，特異性為28%，而銦-111的白細胞掃描診斷的敏感性為74%、特異性為68%。Butalia等［6］認為核素掃描可以較好地鑒別糖尿病足骨髓炎與夏科關(guān)節病。

　　二、糖尿病足感染的微生物學(xué)

　　1.常見(jiàn)病原菌的特點(diǎn)：糖尿病足感染的病原菌較復雜，曾玉琴等［12］進(jìn)行了一項DFI病原菌的回顧性研究，57例糖尿病足患者分泌物標本中43例培養出病原菌，培養出病原菌69株，其中革蘭陽(yáng)性菌（G+）37株（53.6%），革蘭陰性菌（G-）29株（42%），真菌3株（4.3%）。G+主要是金葡菌、表葡菌、糞腸球菌，G-主要是變形菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，真菌為白色假絲酵母菌［12］。Ramakant等［13］進(jìn)行的一項病原學(xué)分析顯示，66%患者為多重感染，23%為單一感染，11%無(wú)菌落生長(cháng)，其中單一細菌感染中綠膿桿菌占20.1%、金葡菌占17.2%、大腸桿菌占16.3%。不同的研究可能因為患者的來(lái)源、感染嚴重程度、選擇樣本方法、抗生素使用等產(chǎn)生不同的結果。

　　2.微生物標本的獲取時(shí)間及方法：美國感染病協(xié)會(huì )（IDSA）建議［14］，輕度、未經(jīng)抗生素治療的DFI患者，可直接經(jīng)驗性抗生素治療；中、重度感染，建議在抗生素應用之前取分泌物，一般在清創(chuàng )或刮除術(shù)后用刮除器或手術(shù)刀取得，不建議拭子取分泌物，已有研究表明，淺表感染拭子細菌培養是有一定的價(jià)值，但當深部感染時(shí)，拭子培養的可靠性就大大降低［15］。

　　三、糖尿病足感染的診斷

　　1.感染的確立主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：（1）典型DFI表現為局部紅、腫、熱、痛、功能障礙，局部傷口出現2種或以上炎癥反應或化膿是感染的重要標志，嚴重感染可伴有全身癥狀。出現如下危險因素時(shí)要考慮DFI：傷口骨探查呈現陽(yáng)性、潰瘍>30d、足潰瘍復發(fā)史、足部外傷、患肢出現周?chē)芗膊　⒏杏X(jué)喪失、下肢既往截肢史、赤腳步行史等。（2）患者血中白細胞、C反應蛋白、血細胞沉降率出現升高，一旦臨床診斷為DFI，接下來(lái)就要做細菌培養，以確定致病菌。（3）影像學(xué)檢查：X線(xiàn)檢查是新發(fā)DFI患者的基本影像學(xué)檢查，研究證實(shí)MRI是DFI診斷中更為有效的影像學(xué)工具，對DFI尤其是骨髓炎的診斷有較高的價(jià)值。（4）糖尿病足骨髓炎的診斷：患者潰瘍存在時(shí)間較長(cháng)、潰瘍較深；探針可觸及骨組織；影響學(xué)提示骨感染的存在；骨穿刺后骨組織細菌培養，可以確診骨髓炎。

　　2.感染嚴重性的評估：感染確立后，需要根據臨床表現、實(shí)驗室檢查等對感染的嚴重程度進(jìn)行評估和分級，以預測臨床結局和指導臨床治療。（1）非威脅肢體的感染與威脅肢體的感染：這種分類(lèi)方法臨床使用價(jià)值較大，判斷糖尿病足感染患者的預后及選擇治療方案均有較高的價(jià)值。非威脅肢體感染指表淺潰瘍、探針不能觸及骨或關(guān)節、下肢無(wú)明顯缺血、蜂窩織炎不能超過(guò)潰瘍或傷口邊緣2cm、通常無(wú)全身感染中毒癥狀和體征，一般預后較好，截趾率較低。威脅肢體的感染是指蜂窩織炎超過(guò)潰瘍或傷口邊緣2cm、存在深部潰瘍或下肢缺血、可出現全身感染的中毒癥狀、探針探查可觸及骨及關(guān)節，預后較差，截趾率高。（2）美國感染學(xué)會(huì )分類(lèi)系統：這種分類(lèi)方法在臨床上非常實(shí)用，而且對于預測住院與截肢（趾）等臨床后果非常可靠與實(shí)用。其分級標準如下：①輕度：具備如下兩種或以上感染癥狀或體征，化膿、紅腫、疼痛、感覺(jué)過(guò)敏、皮溫升高、結節；潰瘍周?chē)涓C組織炎或紅腫≤2cm；皮膚或淺表皮下組織感染；無(wú)其他局部或全身并發(fā)癥。②中度：患者一般狀況良好，代謝系統功能正常，具備以下一個(gè)或以上感染癥狀或體征：蜂窩織炎＞2cm，有淋巴管炎，廣泛的淺筋膜下或深部組織（如肌肉、肌腱、骨組織、關(guān)節等）出現膿腫、壞疽。③重度：具備全身感染中毒癥狀或代謝功能紊亂，如發(fā)熱、寒戰、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、意識模糊、白細胞增多、氮質(zhì)血癥等。（3）PEDIS［血液灌注(perfusion),潰瘍大小(extent),潰瘍深度(depth),感染(infection),感覺(jué)(sensation)］感染分類(lèi)系統：PEDIS是國際糖尿病足工作組為試驗研究提出的一種分級方法，根據感染的嚴重程度和伴隨的癥狀分成4個(gè)等級：1級：臨床上無(wú)感染的癥狀；2級：存在兩項以上炎癥表現(如紅、腫、熱、痛、膿性分泌物)，感染局限于皮膚及表淺皮下組織，潰瘍周?chē)涓C織炎的范圍≤2cm，無(wú)全身感染中毒癥狀；3級：全身狀況較好，代謝較平穩，但出現如下一種以上表現，如感染蜂窩織炎范圍＞2cm，伴有淋巴管炎，感染累及淺筋膜、肌肉、肌腱、骨、關(guān)節，可有骨髓炎、深部膿腫等；4級：除3級的癥狀外，可出現全身中毒癥狀及代謝紊亂，如發(fā)熱、寒戰、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、意識模糊、氮質(zhì)血癥等。

　　四、糖尿病足感染的治療

　　1.代謝的控制：血糖、血壓、血脂控制良好對DFI的快速愈合非常重要。寧麗娜［16］研究指出：應根據病情及時(shí)調整降糖藥物，將血糖控制到接近正常水平；潰瘍面較大、感染嚴重、營(yíng)養不良、低蛋白血癥的患者，應予補充白蛋白、氨基酸等支持治療；良好的血壓可以有效延緩周?chē)艿挠不酮M窄；控制血脂對于延緩血管的粥樣硬化有較大的幫助。

　　2.經(jīng)驗性用藥原則：2012年IDSA建議［14］，近期未接受抗生素治療的輕、中度患者，應給予針對G+敏感的抗生素治療；重度感染的患者，細菌培養結果出現之前宜選用廣譜抗生素，再根據分泌物培養結果以及藥敏試驗，并且結合臨床治療效果合理選擇合適的抗生素，如果藥敏試驗結果顯示對某種抗生素耐藥，但在臨床上患者應用有效，應繼續此種抗生素治療，因培養出的病原菌有可能不是主要的致病菌，還可能合并其他細菌的混合感染。有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染史的患者、居住地有此種菌感染的流行或者患者感染較重時(shí)，應經(jīng)驗性地給予針對此菌的抗生素治療。

　　3.抗生素的使用：研究顯示，輕度DFI主要由葡萄球菌和鏈球菌感染所致，常用口服藥物有雙氯西林、頭孢氨芐、阿莫西林-克拉維酸等。但Kosinski和Lipsky［17］認為阿莫西林、克拉維酸等用于此類(lèi)輕度感染有過(guò)度用藥的可能。中、重度軟組織感染，主要由金葡菌、鏈球菌、G-及厭氧菌所致，經(jīng)驗用藥應選用對上述病原菌敏感的抗生素，如氨芐西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸等。MRSA感染目前最常用、療效最肯定的抗生素為萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素，對上述藥物耐受則選擇利奈唑胺［18］。耐藥銅綠假單胞菌感染作用較強的抗菌藥物有半合成青霉素、三代頭孢菌素、β-內酰胺類(lèi)藥物、氨基糖苷類(lèi)等。厭氧菌感染常用的抗厭氧菌藥物有甲硝唑、克林霉素、β-內酰胺類(lèi)抗生素、大環(huán)內酯類(lèi)、萬(wàn)古霉素等。真菌感染一般首選靜滴兩性霉素B，另外也可與其他抗真菌藥如伊曲康唑、特比奈芬等聯(lián)合應用［19-20］。

　　輕中度DFI患者以口服抗生素藥物為主，重度的骨髓炎感染、急性重度軟組織感染等可選用注射給藥。IDSA建議，輕度的DFI患者抗生素應用一般為1～2周，中、重度一般為2～3周，一般不主張在傷口愈合的整個(gè)過(guò)程都應用抗生素。由于DFI缺乏典型的臨床表現,單以臨床癥狀消失作為停藥標準并不可靠,因此，有研究報道以臨床感染癥狀及膿性分泌物消失、足分泌物培養陰性作為停藥的標準［14］。

　　姜玉峰等［21］通過(guò)研究局部應用抗生素的利與弊得出，目前抗生素應用于局部治療DFI還存在爭議。近年來(lái)雖有幾種可供感染傷口局部使用的抗生素，但其循證學(xué)依據尚不充分，因此尚不能成為系統性抗生素治療的組成部分。

　　4.外科治療：（1）外科清創(chuàng )或截趾（肢）術(shù)：Lipsky等［22］在DFI的診斷與治療的研究中指出，醫師首先對患者感染傷口進(jìn)行評估，確定是否需要進(jìn)行外科清創(chuàng )或截趾（肢）治療，然后通過(guò)外科手術(shù)清除或引流感染或壞死的組織。國外也有研究指出外科清創(chuàng )應該在抗生素治療的基礎上進(jìn)行。袁群和吳石白研究建議［23］：在糖尿病足急性感染期，局部紅腫熱痛較為明顯時(shí),除進(jìn)行化膿切開(kāi)引流外，不宜過(guò)分清創(chuàng )處理，以免病灶擴大。基礎治療有明顯效果、感染控制后,足感染局部與健康組織界限比較清楚，可進(jìn)入去腐階段。去腐階段重點(diǎn)是采取“蠶食”的方法逐漸清除壞死組織，同時(shí)加大引流力度,為創(chuàng )面愈合創(chuàng )造條件，直到出現新鮮的肉芽組織，再根據潰瘍的深度、大小、膿液滲出量等決定換藥的次數、敷料的選擇以使創(chuàng )面快速愈合。（2）血管重建術(shù)：目前較常用的血管重建方法有［24］：血管旁路轉流術(shù):在阻塞段的近、遠端之間進(jìn)行搭橋，使血流再通；主動(dòng)脈內膜剝脫術(shù)：主要適用于動(dòng)脈發(fā)生局限性病變而遠端動(dòng)脈流出道好者；帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)：適用于各種手術(shù)治療無(wú)效的患者,此法緩解疼痛效果明顯；經(jīng)皮腔內血管成形術(shù)，采用同軸導管系統治療動(dòng)脈粥樣硬化所致的下肢動(dòng)脈狹窄,使阻塞的血管再通；干細胞移植：近年來(lái)國內外多次報道了對缺少動(dòng)脈流出道、無(wú)法進(jìn)行動(dòng)脈旁路移植或介入治療的患者進(jìn)行自體干細胞移植，并取得了初步的療效。

　　5.輔助治療：（1）負壓封閉引流（VSD）治療：VSD是近年來(lái)發(fā)展較快的促進(jìn)創(chuàng )面愈合的技術(shù)［25］，其在外科有廣泛的應用，DFI患者的作用效果臨床研究也日漸成熟。連接VSD裝置后，能將整個(gè)創(chuàng )面的炎性分泌物持續地引流出來(lái)，創(chuàng )面的滲出物可及時(shí)被吸走，減少細菌定植，創(chuàng )造了一個(gè)無(wú)菌環(huán)境，在這種環(huán)境下，創(chuàng )面的組織細胞無(wú)炎性刺激，可改善局部的微循環(huán)，而且可以減輕組織水腫，從而促進(jìn)肉芽組織生長(cháng)。（2）各種敷料的選擇與應用：糖尿病足感染患者需要常規進(jìn)行換藥護理，因此敷料的選擇也尤為重要。清洗創(chuàng )面應用生理鹽水清洗傷口，選擇透氣的敷料；進(jìn)入肉芽生長(cháng)期的創(chuàng )面,可以采取多種手段促進(jìn)創(chuàng )面的生長(cháng)，除傳統的敷料以外,各種新型敷料越來(lái)越多的用于糖尿病足感染創(chuàng )面,Hobot等報道［26］，在細菌培養基中添加銀離子敷料可以阻止其快速生長(cháng)。（3）生長(cháng)因子的應用：生長(cháng)因子在糖尿病足慢性創(chuàng )面的修復期已有大量應用,可以促進(jìn)肉芽組織的生長(cháng),加速創(chuàng )面愈合。目前單獨應用生長(cháng)因子對DFI愈合影響的研究較少見(jiàn)，主要是與其他輔料等聯(lián)合應用，一項銀離子敷料聯(lián)合表皮生長(cháng)因子治療DFI的研究中指出，這種聯(lián)合應用能促進(jìn)傷口表面生長(cháng)，加速創(chuàng )面愈合［27］。

　　6.骨髓炎的處理：Lipsky等［14］報道抗生素是糖尿病足骨髓炎治療的首選，如果壞死骨組織清除比較徹底，抗生素的使用時(shí)間一般為2~5d，如果仍有殘留，抗生素至少應用1個(gè)月。輕度骨髓炎主張保守治療，以合理應用抗生素治療為主；中重度骨髓炎主張抗生素與外科手術(shù)聯(lián)合治療，根據患者基本情況，無(wú)手術(shù)禁忌證的可行截趾手術(shù)治療，控制感染的進(jìn)一步擴散，促進(jìn)傷口的愈合。糖尿病足骨髓炎的輔助治療，如高壓氧療、蛆蟲(chóng)治療、減負治療等，其療效缺乏相應的循證學(xué)依據，目前尚不主張應用。