傅傳剛教授稱(chēng)新輔助放化療后術(shù)前分期的不準確性是影響治療決策選擇的最大難題。

　　1、而常用的術(shù)前分期手段，如直腸腔內超聲、CT和MRI的準確性并不高。

　　2、即使常規HE染色沒(méi)有發(fā)現腫瘤癌細胞的殘留，也并不能完全代表腫瘤的完全消失。反過(guò)來(lái)，新輔助放化療后持續存在的腫塊也可能是有纖維組織增生形成的，或者炎性包快，不含腫瘤細胞。經(jīng)過(guò)研究調查，76%的直腸指診時(shí)可以?huà)屑爸蹦c內有一腫塊，但是術(shù)后病理檢查和臨床隨訪(fǎng)均證實(shí)沒(méi)有腫瘤殘余。

　　3、直腸癌新輔助放化療后的N分期則更加困難。以前普遍認為是直徑大于10mm的淋巴結是轉移淋巴結，但是北京腫瘤醫院顧晉等人的研究發(fā)現，直腸癌新輔助放化療后的轉移淋巴結的直徑小于10mm，這又進(jìn)一步增加了術(shù)前N分期的難度。

　　直腸癌新輔助放化療后的治療策略

　　1、密切觀(guān)察

　　傅傳剛教授稱(chēng)，密切觀(guān)察，即對患者進(jìn)行密切的隨訪(fǎng)觀(guān)察，同事給予化療，待腫瘤再次出現后再進(jìn)行手術(shù)治療。理論上，之一方案僅適用于病理完全緩解的患者。但是，如果不進(jìn)行手術(shù)切除，就無(wú)法判斷患者是否真正達到了PCR。目前，密切觀(guān)察主要用于臨床完全緩解（cCR）的患者。但是經(jīng)過(guò)一項調查顯示，cCR與PCR之間的相關(guān)性很差，因此，ccr的患者有復發(fā)和轉移的風(fēng)險，應慎重選擇隨訪(fǎng)觀(guān)察。

　　2、局部切除術(shù)

　　局部切除術(shù)包括經(jīng)肛門(mén)布局切除術(shù)和經(jīng)肛內鏡下微創(chuàng )手術(shù)。傅傳剛教授稱(chēng)，大量研究表明，局部切除術(shù)后一旦出現局部復發(fā)常常為晚期，因此，局部切除術(shù)后一定要進(jìn)行嚴密得到隨訪(fǎng)觀(guān)察，從而增加補救性開(kāi)腹手術(shù)的成功率。

　　3、根治性手術(shù)

　　新輔助放化療后臨床反映差或腫瘤體積過(guò)大不適合行局部切除術(shù)的患者，建議行開(kāi)腹根治性手術(shù)。局部切除術(shù)后標本的切緣為陽(yáng)性或者腫瘤降期不充分的患者也需要補行開(kāi)腹根治性手術(shù)。傅傳剛教授還補充說(shuō)，對于新輔助放化療后的低位直腸癌患者，只要可以行前切除術(shù)保留肛門(mén)，就應當直接行開(kāi)腹手術(shù)，如果行局部切除術(shù)，再行補救性手術(shù)，就有可能要犧牲肛門(mén)功能，但是，對于那些侵犯直腸肛管環(huán)、伴淋巴血管浸潤、分化程度低或者對新輔助放化療無(wú)效的低位直腸癌，還是需要行Miles術(shù)。

　　4、根治性手術(shù)的遠切緣

　　傳剛教授稱(chēng)，一般來(lái)說(shuō)，不存在不良預后因素的未行新輔助放化療的低位早期直腸癌，遠端腸管的切除范圍只要1cm就夠了，對于中晚期直腸癌，遠端腸管至少要切除2cm。那么，對于局部中晚期的直腸癌行新輔助放化療后，如果腫瘤明顯縮小，遠端腸管應當切除多少，目前仍存在爭議。

　　5、放療前是否需要對腫瘤的邊緣進(jìn)行標記

　　傅傳剛教授說(shuō)：“關(guān)于新輔助放化療后腫瘤的邊緣是否會(huì )縮小目前也存在爭議。”有種觀(guān)點(diǎn)認為，新輔助放化療將腫瘤細胞殺死之后，直腸黏膜會(huì )再生出來(lái)，這些黏膜的下方可能還有腫瘤細胞殘余。所以，腫瘤縮小后，在舊的腫瘤邊緣和新的腫瘤邊緣之間的環(huán)形區域內，還有可能有腫瘤細胞的殘余。另一種觀(guān)點(diǎn)認為，放療后，隨著(zhù)腫瘤組織的縮小，腫瘤的邊緣也會(huì )相應的向腫瘤的中央回縮，在新的腫瘤邊緣之外沒(méi)有腫瘤組織，這樣手術(shù)的遠切緣就應當以新的腫瘤邊緣為基準，手術(shù)切除的腸管就要少一些。這樣就可以進(jìn)一步提高保肛率和局部切除的概率。由于新輔助放化療后腫瘤會(huì )縮小，因此，腫瘤的邊緣也會(huì )移動(dòng)，所以，有人認為應當在放化療前對腫瘤的下緣進(jìn)行標記，以便在放化療后可以準確的判斷腫瘤的下緣。

（實(shí)習編輯伊玥）