乳腺癌是中國女性最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，年新發(fā)病例超過(guò)達27萬(wàn)。隨著(zhù)乳腺癌診療水平的提高，乳腺癌患者長(cháng)期生存的幾率越來(lái)越大。因此，對于很多乳腺癌患者而言，關(guān)注的不僅僅只有腫瘤治療，如何防治乳腺癌綜合治療中出現的骨質(zhì)疏松、心血管疾病是目前乳腺癌綜合治療中亟待解決的問(wèn)題。

2019年9月21日廣東省醫學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松分會(huì )年會(huì )在廣州隆重召開(kāi)，本次會(huì )議專(zhuān)門(mén)設置了乳腺癌內分泌治療所致骨質(zhì)疏松的發(fā)生機制的討論環(huán)節，匯集專(zhuān)科領(lǐng)域的專(zhuān)家對乳腺癌骨質(zhì)疏松癥防治的診療規范進(jìn)行討論，為乳腺癌骨質(zhì)疏松的防治開(kāi)啟了創(chuàng )世紀的篇章。

一、乳腺癌綜合治療中骨質(zhì)疏松防治意義重大、刻不容緩

丁悅教授：眾所周知，乳腺癌現在是女性發(fā)病第一位的惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)展迅速。既往大多數人關(guān)注點(diǎn)在乳腺癌生存率，以及是否會(huì )出現骨轉移，后來(lái)在治療過(guò)程中發(fā)現，很多患者會(huì )出現骨量丟失或者骨質(zhì)疏松性骨折。基于這樣的現狀，2015年，我們與乳腺癌領(lǐng)域及其他相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家共同編寫(xiě)了《絕經(jīng)后早期乳腺癌芳香化酶抑制劑治療相關(guān)的骨安全管理中國專(zhuān)家共識》。

時(shí)隔四年，2019年又推出《乳腺癌隨訪(fǎng)及伴隨疾病全方位管理指南》，借此東風(fēng)，乳腺癌綜合治療中骨質(zhì)疏松防治的理念應該得到推廣，不僅讓乳腺癌專(zhuān)家了解，還應該讓骨質(zhì)疏松和其它領(lǐng)域的專(zhuān)家逐漸接受并應用于臨床治療。乳腺癌防治不只是乳腺癌本身單個(gè)學(xué)科的問(wèn)題，而應該是通過(guò)多學(xué)科合作從而提高患者的生存質(zhì)量和生存率。

王樹(shù)森教授：眾所周知，近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率逐年上升，中國尤為明顯。隨著(zhù)乳腺癌相關(guān)基礎研究、轉化研究即臨床研究的逐步進(jìn)展，乳腺癌的治療不斷進(jìn)步。例如乳腺癌的早診率越來(lái)越高，綜合治療手段越來(lái)越豐富，可選藥物越來(lái)越多。這意味著(zhù)乳腺癌患者長(cháng)期的幾率較大。對于乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，臨床需要解決腫瘤問(wèn)題，但同時(shí)也會(huì )伴發(fā)其他問(wèn)題，例如骨質(zhì)疏松，因為內分泌治療、化療等治療手段會(huì )引起骨質(zhì)丟失。

因此對于乳腺癌患者，不僅需要聚焦乳腺癌疾病本身的治療，也需要關(guān)注諸如骨質(zhì)疏松、心血管疾病等問(wèn)題。多項臨床研究的證據顯示，經(jīng)過(guò)多年的治療，乳腺癌已經(jīng)治愈，但骨質(zhì)疏松、心血管疾病的高發(fā)，影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。骨質(zhì)疏松可誘發(fā)骨折，影響患者生活質(zhì)量，關(guān)鍵部位的骨折會(huì )導致患者臥床，更為嚴重的并發(fā)癥、感染可引起死亡。因此對于乳腺癌患者，在關(guān)注乳腺癌治療的同時(shí)，需要同時(shí)對其他伴隨疾病充分重視。骨質(zhì)疏松是乳腺癌患者較為常見(jiàn)的伴隨疾病，臨床可以通過(guò)乳腺癌多學(xué)科診療，進(jìn)行全方位、全周期的管理。

全方位指乳腺癌相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家共同對乳腺癌患者進(jìn)行多學(xué)科診療。例如對于骨質(zhì)疏松、心血管系統疾病，可能需要骨科、心血管科制定更為全面的管理方案，最終給乳腺癌患者更好的結果。而且在患者的全周期管理能夠提升患者生活質(zhì)量，提高治療效果。

二、乳腺癌患者骨質(zhì)疏松防治意識薄弱

丁悅教授：臨床上大部分乳腺癌患者進(jìn)行門(mén)診咨詢(xún)時(shí)都很擔心乳腺癌骨轉移，是否已經(jīng)是乳腺癌晚期。近年來(lái)隨著(zhù)大家對骨質(zhì)疏松防治認識的不斷提升，一部分絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行門(mén)診時(shí)并不一定是進(jìn)行乳腺癌咨詢(xún)，而是擔心自己會(huì )骨質(zhì)疏松。在此過(guò)程中，乳腺癌患者會(huì )了解到接受放療化療之后骨質(zhì)疏松的風(fēng)險會(huì )比一般絕經(jīng)后的婦女會(huì )更高，乳腺癌患者的骨質(zhì)疏松防治也由此逐步得到更多關(guān)注。但是總體來(lái)說(shuō)，乳腺癌的術(shù)后的骨保護問(wèn)題，患者的防控意識仍比較薄弱。

我在臨床中就遇到過(guò)一位46歲乳腺癌患者。5年前接受了左髖全髖置換術(shù)，術(shù)后患者的功能恢復得非常好。但是，患者在髖關(guān)節置換術(shù)后1年發(fā)現乳腺癌并接受化療，隨后服用他莫昔芬行內分泌治療。

1年前，也就是關(guān)節置換術(shù)后的4年，乳腺癌內分泌治療后3年，患者無(wú)明顯誘因出現左側髖部及大腿前方酸脹樣疼痛，上下樓梯及長(cháng)時(shí)間行走后加重，休息后可緩解。同時(shí)伴有行走受限，行走距離200米。X線(xiàn)檢查后，我們可以明顯的看到，左側人工髖關(guān)節假體周?chē)橇縼G失，造成人工關(guān)節假體松動(dòng)。

一般情況下，人工髖關(guān)節的使用壽命平均在15~20年，但這位乳腺癌患者因為接受乳腺癌的內分泌治療，導致其置換的關(guān)節壽命由20年縮短為不到4年，早期出現人工關(guān)節假體松動(dòng)。

三、提升乳腺癌患者骨質(zhì)疏松防治意識刻不容緩

丁悅教授：乳腺癌患者接受內分泌治療期間，提高其防治骨質(zhì)疏松的意識已經(jīng)刻不容緩。對于普通絕經(jīng)后婦女患者，只需在絕經(jīng)后定期監測其骨密度，達到一定標準時(shí)對其進(jìn)行鈣劑和維生素D補充，如果出現骨質(zhì)疏松，則需要進(jìn)行藥物治療。

但是對于絕經(jīng)后乳腺癌患者，因為已經(jīng)接受芳香化酶抑制劑治療，抑制了雌激素水平，因此會(huì )加速骨丟失的風(fēng)險。所以對于此類(lèi)患者，只要她在使用或準備使用芳香化酶抑制劑等藥物，就應該在使用之前進(jìn)行骨密度監測，檢測其骨密度基線(xiàn)水平，且進(jìn)行鈣劑和維生素D補充。如果其骨密度達到臨界值，即T值小于負2.0，則需進(jìn)行規范化治療，而不是用普通骨質(zhì)疏松病人T值小于負2.5的標準來(lái)進(jìn)行衡量，所以乳腺癌骨質(zhì)疏松患者應該更早接受規范化治療。

王樹(shù)森教授：前已述及，乳腺癌患者骨質(zhì)丟失的發(fā)生率較高，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也較高，臨床需要對乳腺癌患者的骨質(zhì)疏松給予足夠的關(guān)注。例如對乳腺癌患者在內分泌治療之前就應進(jìn)行骨密度評估，判斷患者骨質(zhì)丟失的情況，并進(jìn)行必要的干預。行為干預包括督促患者進(jìn)行合適的鍛煉，接受陽(yáng)光的照射。另外還可以進(jìn)行藥物干預，需要補充鈣劑、維生素D等，必要時(shí)可以使用雙磷酸鹽。全方位、全周期的管理與重視，結合合理的指導，降低骨丟失、骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。

四、對于存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險的患者，內分泌治療宜選擇甾體類(lèi)AI

王樹(shù)森教授：內分泌治療、化療、靶向治療都是乳腺癌非常重要的治療方法，有非常明確的適宜人群。在藥物選擇期間，需要對患者的具體情況進(jìn)行分析，不僅需要考慮乳腺癌的治療，還要考慮到藥物的不良反應。例如在選擇內分泌治療藥物的同時(shí)，需要考慮甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑和非甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑的不同，對患者的療效是否更優(yōu)。

而患者若存在高血壓、骨質(zhì)疏松等伴隨疾病，在選擇用藥方案的同時(shí)就需要慎重，因為不同的藥物會(huì )有不同的不良反應。對于骨質(zhì)疏松、骨丟失較為明顯的患者，既往研究提示甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑較非甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑減少骨丟失的發(fā)生率，因此骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行內分泌治療的時(shí)候推薦選擇甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑。

丁悅教授：在乳腺癌內分泌治療過(guò)程中，也要充分考慮藥物的骨安全性。目前，市面上主要有兩大類(lèi)芳香化酶抑制劑，一種是甾體類(lèi)，一個(gè)是非甾體類(lèi)，前期大部分研究對非甾體類(lèi)藥物較多。研究結果明確顯示，患者使用AI之后骨丟失風(fēng)險明顯增高。