數學(xué)模型提示，對于HER2陽(yáng)性早期乳腺癌新輔助治療未達pCR的患者，KATHERINE研究改變了他們的流行病學(xué)特征

張劍教授：2018年圣安東尼奧乳腺癌大會(huì )報道的KATHERINE研究對臨床實(shí)踐確實(shí)有很大的影響。在這項研究中，相比對照組單純使用曲妥珠單抗完成后續輔助治療而言，新輔助治療未達到pCR或有殘留病灶的患者給予共計14周期T-DM1的強化，可降低50%的復發(fā)風(fēng)險，3年iDFS提高了11.3%（88.3%vs77%）。

正因如此，T-DM1在歐美已經(jīng)改變了目前的臨床實(shí)踐，因為其切實(shí)降低了T-DM1對HER2陽(yáng)性在新輔助治療中未達到pCR的患者復發(fā)轉移的風(fēng)險。

193P這張壁報展示了一項對歐盟五國的癌癥登記數據進(jìn)行建模的研究，以此預估在新輔助治療后non-pCR患者中使用T-DM1對晚期乳腺癌發(fā)病率的影響。研究通過(guò)對未來(lái)10年（2020—2029年）發(fā)生HER2陽(yáng)性乳腺癌的患者例數、HER2陽(yáng)性乳腺癌經(jīng)過(guò)治療后復發(fā)比例、新輔助治療后多少患者仍處于疾病殘留狀態(tài)等進(jìn)行分析。

最后此研究預測，在歐盟五國，未來(lái)10年間（2020—2029年）通過(guò)使用T-DM1輔助強化治療，累計可減少10139例HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者的后續復發(fā)，約占所有轉移性乳腺癌患者的27%；而在2029年當年，減少1,732例HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者復發(fā)轉移，相對于曲妥珠單抗，轉移性乳腺癌病例相對減少46%。

這項臨床研究主要從流行病學(xué)的角度，運用統計學(xué)建模的方法，闡述了在獲批相關(guān)臨床適應證之后，T-DM1對未來(lái)整體公共衛生的影響，尤其是對HER2陽(yáng)性乳腺癌的輔助強化治療、降低復發(fā)風(fēng)險的影響。

該研究結果顯示T-DM1，未來(lái)十年在歐盟5國累計可以降低1/4~1/3的患者復發(fā)，預計到2029年當年，甚至可降低歐盟五國近一半的乳腺癌患者的復發(fā)。所以，這項研究的結果對藥物經(jīng)濟學(xué)有很大的幫助。在適應證范圍內使用T-DM1，對歐盟五國會(huì )有較大影響，不排除未來(lái)對國內有一定的影響。

與此同時(shí)，這個(gè)模型還是流行病學(xué)統計模型，因為模型可以預測疾病復發(fā)風(fēng)險降低的程度，同樣也可以在臨床試驗之外預測真實(shí)世界的療效，所以臨床醫生也會(huì )在臨床決策時(shí)更傾向于選擇國外已經(jīng)獲批適應證的藥物，進(jìn)一步改善患者預后。

193P的研究

新輔助治療對藥物敏感性篩選的價(jià)值值得關(guān)注

張劍教授：臨床醫生在進(jìn)行臨床決策時(shí)，需要從患者角度出發(fā)，結合臨床試驗結果，為患者謀求最大的獲益。對于HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，每位患者術(shù)前均應進(jìn)行完整的評估。新輔助治療，不僅能夠達到降期、保乳、保腋窩的目的，還能夠獲得藥敏結果。KATHERINE研究讓臨床新輔助治療non-pCR的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者能夠通過(guò)強化治療，降低復發(fā)風(fēng)險。

目前包括St.Gallen共識、國內CSCO指南和將要公布的CBCS最新指南等均推薦符合指征的HER2陽(yáng)性乳腺癌進(jìn)行新輔助治療，如CSCO建議包括淋巴結陰性但腫塊>2cm的HER2陽(yáng)性乳腺癌亦可考慮新輔助。

2019年ESMO年會(huì )，多項報告、壁報均提及新輔助治療獲得藥物敏感性信息的篩選功能。當然，新輔助治療方案需要標準化。在條件許可范圍之內，對HER2陽(yáng)性早期乳腺癌使用曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療的雙靶方案或者是標準化療方案新輔助治療，才能篩選出真正不能達到pCR的患者，而非使用非標準方案導致患者不能達到pCR，這類(lèi)患者即使經(jīng)過(guò)T-DM1強化治療，預后也差于標準治療后強化治療。

因此，臨床首先應確定患者是否需要新輔助治療；其次，需要選擇標準的新輔助治療方案；最后，新輔助治療后，通過(guò)多項療效評價(jià)指標對后續輔助治療方案進(jìn)行合理選擇。

拒絕“亡羊補牢”，早用早獲益

張劍教授：目前腫瘤提倡“早發(fā)現、早診斷、早治療”，臨床應對復發(fā)風(fēng)險較高的患者選擇更為適宜的方案，并推薦患者盡早使用，降低疾病復發(fā)風(fēng)險。多項研究表明，HER2陽(yáng)性早期乳腺癌新輔助治療后達到pCR的患者比non-pCR的患者遠期生存更好。因此臨床應盡可能讓患者在早期治療中選擇最佳最強的系統治療。例如新輔助治療選擇曲帕雙靶，能夠較曲妥珠單抗單靶方案的pCR率提高一倍。此外，一旦患者進(jìn)入晚期，其醫療費用、疾病復發(fā)的心理負擔、陪護家屬的誤工等多項損失是難以估計的。

因此，在早期治療中，需要識別哪些患者會(huì )出現疾病復發(fā)、轉移，然后精準選擇（新）輔助治療的方案。希望未來(lái)能有更好的統計學(xué)模型深入探索，給臨床更多實(shí)踐依據。