“肝膽相照：解密結直腸癌肝轉移”，是“醫學(xué)界腫瘤頻道”和北京大學(xué)腫瘤醫院肝膽外一科聯(lián)袂推出的精品欄目。

結直腸癌肝轉移（CRLM）是十分常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。近年來(lái)，結直腸癌在我國大中城市已躍居消化道惡性腫瘤第一位，而近半數患者會(huì )發(fā)生肝轉移。CRLM的診治已成為一個(gè)備受關(guān)注的臨床熱點(diǎn)話(huà)題。

本欄目與權威腫瘤專(zhuān)科醫院的特色科室合作，或選取有價(jià)值的臨床案例進(jìn)行解讀，或帶來(lái)領(lǐng)域內最新動(dòng)態(tài)，或詳解先進(jìn)實(shí)用的手術(shù)技巧……欄目定期更新，為醫生朋友搭建一個(gè)交流、學(xué)習、討論的平臺，幫助提升診斷、讀片、治療等方面綜合水平。

由于結直腸癌肝轉移手術(shù)指征的擴大以及化療藥物的進(jìn)步，消失肝轉移病灶（DLM）的問(wèn)題逐漸凸顯。治療消失病灶的不斷發(fā)展，對肝臟外科提出了新的挑戰。在上一專(zhuān)題中，我們提到“影像學(xué)消失病灶”并不完全等同于“病理學(xué)完全緩解病灶”。在應對消失病灶的“戰爭”中，“預防為主”的原則應該貫穿整個(gè)全程，并推到“戰爭”的最前線(xiàn)。

什么情況下容易出現肝轉移灶的消失？

來(lái)自JohnsHopkinsHospital的一組回顧性數據[1]，納入2000年至2008年該中心結直腸癌肝轉移手術(shù)切除的168例患者，其中40（23.8%）患者出現1個(gè)或多個(gè)DLM,共計127個(gè)病灶。研究顯示，初始肝轉移灶數目＞3個(gè)，術(shù)前化療時(shí)間延長(cháng)是導致DLM的高危因素。在該研究中出現DLM的患者接受平均化療周期數7.7個(gè)，而未出現DLM與患者為5.5個(gè)周期。

另一個(gè)回顧性研究[2]中，納入2000-2003年美國和加拿大多中心的435例結直腸癌肝轉移手術(shù)患者的資料，其中39例患者共118個(gè)病灶在CT的隨訪(fǎng)過(guò)程中出現了“影像學(xué)消失”。多因素分析結果顯示：癌胚抗原（CEA）水平降至正常、采用MRI評估后消失以及使用肝動(dòng)脈灌注化療（HAI）與“真正的完全消失”(trueCR)相關(guān)。而其他因素如腫瘤直徑、數目、BMI和化療方案等并達到統計學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

如何預防肝轉移灶化療后消失？

有研究發(fā)現，每增加1個(gè)周期化療，發(fā)生DLM的幾率就會(huì )增加18%，而多數DLM出現在化療開(kāi)始后的3-6個(gè)月，但證據有限。但無(wú)論如何，術(shù)前化療周期的延長(cháng)是導致DLM的高危因素是不爭的事實(shí)。因此，可切除的肝轉移患者，術(shù)前新輔助化療的時(shí)間應該相對縮短。

目前并沒(méi)有嚴格證據明確術(shù)前新輔助化療周期數，但完成初始階段的化療后，臨床醫生應對患者進(jìn)行重新評估以免病灶消失，并盡快進(jìn)行切除。要重點(diǎn)注意的是，對于接受新輔助治療的可切除肝轉移患者，并不需要達到客觀(guān)緩解，盡管影像學(xué)緩解是一個(gè)比較好的預后指標。而對于不能切除的肝轉移灶的轉化治療而言，化療應該在腫瘤具有可切除的機會(huì )適時(shí)停止，而不是追求腫瘤的最大緩解。

實(shí)際上，延長(cháng)化療時(shí)間會(huì )造成肝臟毒性，從而干擾對肝轉移灶的處理，主要有兩點(diǎn)原因。首先化療時(shí)間延長(cháng)會(huì )引起肝臟脂肪密度增加，導致術(shù)前影像學(xué)檢測肝轉移灶的效能下降；其次，肝臟毒性會(huì )增加手術(shù)難度，造成術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的顯著(zhù)增加。

另外在處理DLM上時(shí)更加精確的提前干預，而最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是準確定位。一種方法是使用經(jīng)皮介入放射技術(shù)，用線(xiàn)圈標記肝轉移灶。此操作應該在化療前進(jìn)行，如果患者肝轉移灶負荷較重，需要延長(cháng)化療時(shí)間，或者有上述DLM的高危因素，就可以使用這個(gè)方法。

其他的輔助手術(shù)決策工具是新的軟件和應用，能夠幫助決定手術(shù)平面，評價(jià)殘余肝臟體積，或進(jìn)行肝臟解剖成像。隨后可以通過(guò)射頻消融（RFA）毀損DLM先前的標記部位，可以避免大范圍肝切除。

另外一種方法特別適用于可切除或者預計轉化幾率很高的患者，可以先使用RFA把可能通過(guò)化療消失幾率很高的病灶提前消融，再做術(shù)前化療就可以更加踏實(shí)放心地進(jìn)行，避免了腫瘤消失的問(wèn)題。

總的來(lái)看，RFA的適時(shí)出現減少了大家對于DLM切除的必要性的爭論。當然，不同于手術(shù)切除，RFA完全緩解的證據仍然需要通過(guò)影像學(xué)隨訪(fǎng)來(lái)發(fā)現是否復發(fā)。

圖1初始影像，箭頭處為腫瘤，位于肝實(shí)質(zhì)深方，腫瘤直徑小，容易化療后消失（左）；預防性射頻消融，腫瘤完全滅活，后續進(jìn)行化療，避免了化療后消失的可能（右）。

肝臟外科醫生應該深度參與到結直腸癌肝轉移的全程診療過(guò)程中，對肝轉移灶的進(jìn)行充分的評估，對于肝轉移灶化療后可能出現的發(fā)展進(jìn)程有一個(gè)預判，這樣才可能對肝轉移的手術(shù)時(shí)機有一個(gè)更好的把控，使手術(shù)的根治度提高，給患者帶來(lái)更大的生存獲益。