皮膚反應與損傷
急性
I度(干性皮炎):20Gy時(shí)可有紅斑、充血、潮紅,伴燒灼和刺癢感,30Gy后逐漸變成暗紅,有表皮脫屑;
II度(濕性皮炎):40Gy后可見(jiàn)充血、水腫、水泡形成、糜爛,有滲出液;
III度(放射性潰瘍):75Gy后可發(fā)生邊界清楚、底部光滑的火山口型潰瘍,表面可有灰白色壞死組織覆蓋,伴劇痛。
慢性
治療后數月甚至數年后出現;
易發(fā)生蜂窩組織炎,表現為高熱、局部紅腫熱痛等,抗炎治療有效,易復發(fā);
晚期放射性潰瘍:照射區皮膚保護不利或損傷未愈發(fā)展而成,可破壞深部組織,甚至累及骨組織,出現壞死性骨髓炎。
預防
保持皮膚干燥、清潔;
避免理化刺激:放療中禁用濕敷、熱敷、
化妝品及有刺激性的藥膏,避免烈日曝曬和嚴寒冷凍,不要剃須,衣領(lǐng)要軟;
禁忌搔抓、按摩,避免外傷。
處理原則
濕性反應:暫停放療,局部清潔暴露、涂抹龍膽紫、2%硼酸軟膏等,避免感染,一般10~14天即能愈合;
放射性潰瘍:局部VitB12外敷;伴感染者作細菌培養,選擇敏感抗生素濕敷;反復換藥,清除壞死組織,促進(jìn)肉芽生長(cháng)和愈合;藥物治療無(wú)效者可切除皮損,行皮片或皮瓣移植等。
口咽粘膜反應
一般在放療2~3周時(shí)最嚴重,多數可自行緩解;
表現:充血-白斑-融合成片-淺表潰瘍,可有偽膜;
癥狀:口咽部不適或疼痛、吞咽疼痛和聲音嘶啞等。
急性粘膜損傷的分級:
0級:無(wú)變化;
1級:充血,可有輕度疼痛,無(wú)需止痛藥;
2級:片狀粘膜炎或有炎性分泌物,有中度疼痛,需止痛藥;
3級:融合的纖維性粘膜炎,可伴重度疼痛,需麻醉藥;
4級:潰瘍、出血、壞死。
預防
保護喉,戒煙酒,避免過(guò)冷、過(guò)熱及刺激性食物;
進(jìn)半流質(zhì)高蛋白飲食,保持口腔清潔;
加強局部處理:含漱劑如洗必泰、5%碳酸氫鈉等,局部止痛消炎含化藥物如華素片、銀黃含片等,石蠟油滴鼻液等;
預防真菌感染:如念珠菌感染。
處理
1、2級反應,可口服清熱解毒藥、消炎止痛藥、局部抗炎劑噴涂等;
3級反應:局部用藥+抗生素及激素;
4級反應:暫停放療,抗炎,補液,清熱解毒中藥;
自制含漱液:地米10mg+
利多卡因20ml+慶大霉素24萬(wàn)單位+生理鹽水500ml;
咽痛合劑滴咽:地米5mg+VitB25mg+1%普魯卡因5ml+板藍根注射液4ml;
重組人表皮生長(cháng)因子(rhEGF):金因肽、貝復濟局部應用,可促進(jìn)潰瘍愈合。
頭頸部反應
面頸部水腫:一年左右可逐漸消退,硬性水腫易發(fā)生感染,治療用抗生素+激素;
中耳炎及聽(tīng)力減退:抗炎治療、耳咽管通氣等可減輕癥狀;
張口困難:咀嚼肌和顳頜關(guān)節纖維性強直所致,早期經(jīng)功能鍛煉后可恢復;
發(fā)音變化:照射3~4周后聲音嘶啞,60~70Gy時(shí)可失聲,結束后3~4周可恢復;
放射性齲齒和頜骨壞死
放療前作常規口腔處理,拔牙者10~14天后再行放療;
放療后1年內不宜拔牙;
放射性齲齒多發(fā)生在牙頸部,常致牙體斷裂,殘根可引起感染,可予消炎和止痛等對癥處理;
放射性骨髓炎或骨壞死:死骨清除、抗炎及高壓氧治療。
甲狀腺功能低下
全頸照射包括雙側甲狀腺可出現;
兒童、年輕女性更敏感;
表現:乏力、頭暈、全身水腫等;
甲功:T3、T4降低,TSH正常或升高;
長(cháng)期TSH升高可誘發(fā)甲狀腺癌;
甲低治療:根據癥狀補充甲狀腺素40~60mg/d,T3、T4正常后3個(gè)月減量或停藥。
中樞神經(jīng)系統
即時(shí)反應:
放療3~4次時(shí)出現;
是腦、脊髓受到照射后一過(guò)性充血、水腫的表現,可加重原有的顱內或椎管內高壓的癥狀;
預防和處理:放療開(kāi)始同時(shí)應用脫水劑、激素及利尿劑可避免或減輕這種反應;
早發(fā)性延遲反應:
放療后數周至3~4個(gè)月出現;
表現:嗜睡、頭暈、腦脊液中細胞數和蛋白稍增高,有時(shí)伴低熱;
可不作處理,2周左右可恢復;
不要誤認為腫瘤復發(fā)而再次手術(shù);
晚發(fā)性延遲反應:
小野50Gy、大野40Gy的常規分割放療下極少發(fā)生;
放射性脊髓炎:
放療后數月~1年后發(fā)生;
早期癥狀:一側或雙側肢體感覺(jué)異常,低頭曲頸時(shí)有觸電樣感覺(jué);
多數可恢復,少數可發(fā)展為典型或不典型脊髓半截癥或截癱;
放射性腦壞死
有時(shí)很難與腫瘤復發(fā)鑒別,臨床表現為逐漸加重的嗜睡、記憶力及智力減退、顱神經(jīng)麻痹及頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥;
精神癥狀:1~7年后可出現呆滯、定向障礙、答非所問(wèn)等;
處理
預防是關(guān)鍵;
治療
早期用大劑量激素、B族維生素、血管擴張劑、能量合劑和脫水劑;
高壓氧治療對感覺(jué)異常者有效,對已有運動(dòng)障礙者無(wú)效;
一旦出現腦壞死可考慮手術(shù)探查(切除或減壓)。
氣管及支氣管
程度不等的刺激性干咳;
輕者口服止咳藥物,重者同時(shí)給予抗炎藥物靜滴;
反應嚴重者可暫停放療。
放射性喉水腫
表現
咳嗽、聲嘶、咽痛、呼吸困難等;
處理
止咳鎮痛藥物、抗生素及激素、金因肽或貝復濟、地米10mg+慶大24萬(wàn)單位+NS250ml霧化吸入;嚴重者停放療,必要時(shí)氣管切開(kāi);
預防性氣管切開(kāi)
不作常規,對于聲門(mén)下區癌、呼吸困難、雙側聲帶麻痹或較大腫瘤者應考慮;
軟骨受侵、合并感染時(shí)可加重;
治療后6個(gè)月仍水腫者,應考慮腫瘤殘留或復發(fā)。
肺
胸部腫瘤放療后,肺組織受到損傷引起的肺部炎癥反應,分為急性和慢性?xún)蓚€(gè)階段;
急性放射性肺炎
滲出性炎癥,放療3~4周時(shí)出現;
表現
刺激性干咳、低熱、盜汗及呼吸困難;
治療
大劑量激素、抗生素和吸氧等。
慢性放射性肺纖維化
放療后3~6個(gè)月出現
表現
刺激性干咳、氣促,活動(dòng)后加劇;胸痛;可伴有低熱;重癥者可出現嚴重呼吸困難、紫紺、肺功能減退,可持續多年;
高危因素
慢性氣管炎、肺氣腫患者,合用化療藥物如BLM、CTX、ADM、MMC等易發(fā)生;
查體
多無(wú)陽(yáng)性體征;肺纖維化較廣泛時(shí),呼吸音減弱,可聞及捻發(fā)音;如繼發(fā)感染,可聞及干、濕性羅音,偶有胸膜摩擦音;伴發(fā)肺心病時(shí),可有右心衰竭體征;
X線(xiàn)檢查
照射野內出現片狀、網(wǎng)狀、條索狀或團塊狀致密陰影;氣管、心臟可向患側移位,同側橫膈抬高;正常肺組織代償性肺氣腫;有肺動(dòng)脈高壓時(shí),表現為肺動(dòng)脈段突出或右心肥大;常有胸腔積液征。
治療
對癥支持:止咳祛痰、VitC、能量合劑等;
激素:放射性肺炎患者可口服強的松或地塞米松,重癥者靜滴地塞米松;
吸氧:緩解癥狀,改善低氧血癥;
抗生素:適當應用可預防繼發(fā)感染,已合并感染時(shí),加用敏感抗生素。
心臟損害
心臟損傷的劑量閾值為45~50Gy;
最顯著(zhù)的特征是心包積液;
主要表現為胸痛、胸悶、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及心電圖異常;慢性心包積液可伴呼吸困難、肝臟腫大;還可發(fā)生放射性心肌炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等變化;
合用蒽環(huán)類(lèi)化療藥物時(shí)易發(fā)生;
治療
對癥支持、激素、心包穿刺或心包切除。
唾液腺
10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能,唾液成分發(fā)生變化(pH值降低);
超過(guò)40Gy則分泌功能完全抑制,且不易恢復,因此,放療中因盡量保護部分唾液腺;
口干舌燥者可用中草藥治療,也可用催涎劑舒雅樂(lè )(sialor)。
食管
10~20Gy時(shí)粘膜充血水腫,吞咽疼痛、少量吐血,30~40Gy時(shí)炎癥浸潤肌層,癥狀加重;
應向患者解釋此反應為放療的必然過(guò)程,不是病情的加重,囑進(jìn)流質(zhì),避免理化刺激;
輕者多飲水,可不做處理或慶大霉素+2%利多卡因含咽;重者給予抗炎藥物靜滴,必要時(shí)給予止痛劑,劇烈疼痛者可暫停放療;
外侵及潰瘍型食管癌易引起穿孔及出血,應減少每次照射量。
胃
上腹部放療時(shí)易發(fā)生急性放射性胃炎;
表現:惡心、嘔吐、食欲減退等;
改善飲食習慣;
服用維生素B6、解痙、止吐藥可緩解。
急性放射性腸炎
腹部照射時(shí)易發(fā)生;
癥狀
惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉,偶有出血、梗阻、穿孔或瘺管形成;
治療
思密達、麗珠腸樂(lè ),并發(fā)感染時(shí)可用氟哌酸、黃連素等;
急性放射性直腸炎:思密達3g+腎上腺素0.5g+氫考0.1g+VitB120.5mg+NS30ml保留灌腸。
遲發(fā)性直腸反應
放療后6~9月甚至1~2年后;
表現:里急后重、直腸內灼痛、排便障礙、大便變細、粘液血便、肛區墜痛等,嚴重者可發(fā)生穿孔;
處理:粘膜保護劑;有便血者應用止血藥;保留灌腸;為防止腸壁的過(guò)度纖維化,可適當應用激素。
消化道反應
表現
食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等;
腹腔照射時(shí)難免;
對癥處理:多飲水及補充大量維生素,促動(dòng)、止吐、制酸藥,適當用鎮靜劑;
應解除病人顧慮,增強病人與疾病作斗爭的信心。
止吐藥
昂丹司瓊(樞復寧):急性反應首選,與地米合用;
VitB6:輔助止吐藥,用于遲發(fā)性反應;
非那根:與其他聯(lián)合,用于預期性反應和防治錐體外系反應,有鎮靜作用,12.5~50mg;
雷尼替丁:抑制胃酸分泌,與其他止吐藥合用;
嗎丁啉/依托必利:胃腸動(dòng)力藥,輔助止吐藥。
骨髓抑制
常見(jiàn)白細胞和血小板下降;
處理:加強營(yíng)養,利血生、鯊肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、參芪片等中西藥治療;
白細胞低于3.0×109/L,血小板低于80×109/L時(shí),可暫停放療,加用集落細胞刺激因子;
白細胞過(guò)低時(shí)謹防感染。
重組人粒細胞集落刺激因子
治療用藥
3~4度抑制:2.0~5.0ug/kg,皮下,10~14天,WBC>10.0連續兩天后停用;
2度抑制:1.0~2.0ug/kg,7~10天,WBC>5.0連續兩天后停用;
預防用藥
1.0~2.0ug/kg,5~7天,WBC>10.0后停用;
注意事項
至少5~7天;
不要過(guò)分依賴(lài),同時(shí)加強營(yíng)養支持;
皮下或肌注;
化療前及化療中禁用;
預防用藥應在化療后24~72h;
保證有效下的最小劑量。
皮膚過(guò)敏反應
皮膚搔癢、丘疹樣蕁麻疹等;
是對腫瘤的毒性代謝產(chǎn)物過(guò)敏所致;
抗過(guò)敏藥:撲爾敏、息斯敏、敏迪等。
免疫功能抑制
低劑量照射有刺激作用,高劑量照射則有抑制作用;
放療患者輔以免疫調節劑可增強免疫功能,提高療效。