中國新生兒乙型肝炎疫苗首針接種現狀、影響因素及對策

　　2014-07-0417:30來(lái)源：中華預防醫學(xué)雜志作者：周羚崔富強湯奮揚字體大小：

　　乙型肝炎（簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝，HB）呈世界流行，是全球性的健康問(wèn)題。2006年中國人群乙肝血清流行病學(xué)調查結果顯示，乙肝病毒(HBV)感染率為34.28%,乙肝病毒表面抗原(HBsAg)流行率為7.18%。

　　隨著(zhù)我國人均期望壽命的提高，感染HBV的人群仍然大量存在，雖然乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清陰轉可以在無(wú)干預的狀態(tài)下自然發(fā)生，但發(fā)生率較低，加上迄今尚無(wú)治愈乙肝的有效藥物，因此乙肝及其感染所導致的危害仍十分嚴峻，是我國“十二五”期間需要控制的重大傳染病之一。

　　由于大多數慢性患者是在新生兒或嬰幼兒時(shí)期所感染，降低新生兒HBV感染率是控制我國HB流行的關(guān)鍵。接種乙肝疫苗(HepB)非常安全，發(fā)生異常反應的風(fēng)險極低，長(cháng)期的研究資料證明，新生兒出生24h內接種HepB不會(huì )增加新生兒死亡的風(fēng)險。近期調查顯示，HepB總體保護效果為91.91%，盡早、及時(shí)、全程接種HepB是最為經(jīng)濟、有效的防制HBV感染的措施。

　　一、新生兒感染HBV的危害

　　HBV感染后發(fā)生慢性化的幾率與感染HBV的年齡密切相關(guān)，感染的時(shí)間越早，發(fā)展成慢性感染的可能性越大。新生兒或嬰幼兒時(shí)期通過(guò)官內傳播、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播感染者90%以上發(fā)展為慢性，1歲以?xún)雀腥镜膬和s80%發(fā)展成慢性，1-4歲則約有30%-50%發(fā)展成慢性。

　　在感染率較高的地區，母嬰傳播是主要的途徑，尤其是HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親所生新生兒，感染率更高，且易發(fā)生對HBV抗原的免疫耐受，導致免疫失敗。

　　二、及時(shí)接種HepB的意義

　　（一）提高母嬰阻斷率

　　即使HBeAg陽(yáng)性母親的新生兒，及時(shí)接種HepB也可阻斷70%-95%的母嬰垂直傳播。但接種時(shí)間、接種劑量、是否全程接種及母親感染狀態(tài)等因素影響了HBV母嬰阻斷的效果。

　　有文獻報告，首針HepB接種不及時(shí)者突破性HBV感染發(fā)生率(5.37%)高于及時(shí)者(2.53%)。乙肝有明顯的家庭聚集性，調查人群總聚集率為14.81%，城市和農村分別為12.44%、16.54%。母嬰傳播可能是兒童突破性HBV感染的主要原因。追蹤兒童HBV感染來(lái)源的分析表明，90%的感染可歸因于母親HBsAg陽(yáng)性。

　　（二）預防后續水平感染

　　劉式景等對采用傳統免疫方法的HBeAg孕婦所生產(chǎn)的新生兒追訪(fǎng)至12個(gè)月齡，結果顯示，有17.5%的新生兒存在HBV阻斷失敗。vanSteenbergen等研究表明，HBsAg或HBeAg陽(yáng)性孕婦所生嬰兒可通過(guò)接種多劑疫苗提高阻斷率。免疫實(shí)踐咨詢(xún)委員會(huì )(ACIP)推薦聯(lián)合免疫方案，最好在出生后12h內實(shí)施。

　　對母親HBsAg陽(yáng)性所產(chǎn)新生兒跟蹤調查顯示，聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)可提高保護率。新生兒出生后應盡快注射HBIG，不僅可阻斷近期感染，也能降低后期水平感染的風(fēng)險，從而預防原發(fā)性肝癌的發(fā)生。

　　三、新生兒HepB首針及時(shí)接種現狀與影響因素

　　（一）新生兒HepB首針及時(shí)接種現狀

　　1．全國調查資料：2006年全國調查結果顯示，1-4歲人群城市和農村HepB及時(shí)率分別為84.52%、69.46%，5-14歲分別為58.65%、28.35%，城鄉間差異均有統計學(xué)意義。我國西部地區及時(shí)率低于東部，出生越晚的兒童，接種率越高。醫院出生的兒童接種率高于在衛生院及家出生兒童。

　　對西部12個(gè)省份部分地區調查結果顯示，市區、城鎮、農村小學(xué)新生首針及時(shí)接種率分別為60.4%、53.4%、27.6%。2010年中國CDC對全國24縣的244個(gè)鄉調查顯示，首針及時(shí)率從2002年的60%提高到2009年的91%；全程調查接種率從71%提高到93%；中國通過(guò)提供免費的預防接種，實(shí)現了兒童在預防接種中的均等化，東部與西部地區、貧富之間的接種率差距消失。

　　2．地區調查資料：在東部發(fā)達地區，基本消除了城鄉接種率差別。上海市2001-2009年新生兒及時(shí)率均>95%，本市高于外來(lái)人群；但母親陽(yáng)性新生兒HBIG接種率低于75%，部分地區僅為40%左右。江蘇省及時(shí)率逐年上升，1998-2004年出生兒童為65.4%．2006年為70.75%，HepB納入免疫規劃后出生的兒童接種率大幅提高。

　　杭州市醫院產(chǎn)房接種率、及時(shí)率分別為95.87%、95.76%；農村地區醫院產(chǎn)房接種率、及時(shí)率達到了99.30%、99.14%。山東省醫院出生新生兒及時(shí)率平均為96%左右，HBIG使用率為65.14%。

　　但在西部地區，接種率仍然受地域、出生地點(diǎn)和文化的影響。廣西及時(shí)率約為90%，但家中出生的新生兒及時(shí)率僅為6.71%。云南及時(shí)率為80%，但個(gè)別地方不足30%，家中出生新生兒及時(shí)率更低至3.3%。陜西、甘肅調查及時(shí)接種率整體還不高。

　　（二）影響乙肝疫苗接種的因素

　　1．住院分娩率：全國調查結果顯示，HepB首針及時(shí)接種率醫院出生兒童高于在家出生兒童；縣級和縣級以上醫院出生兒童接種好于鄉衛生院以及在家出生的兒童；城市產(chǎn)婦住院分娩率高于農村，城市新生兒HepB接種率高于農村；多因素分析顯示，住院分娩、兒童監護人的文化程度是影響HepB首針及時(shí)接種的因素。

　　2．禁忌證：在醫院出生的新生兒未及時(shí)接種HepB的原因分為9大類(lèi)，早產(chǎn)兒占22.17%，低體重占19.19%，新生兒窒息占15.35%。上海市低體重、低Apgra評分是主要因素，體重<2500g占84.49%，其中2300g≤體重<2500g者占46.69%；山東省早產(chǎn)和（或）低出生體重占48.15%，患病占35.01%。

　　3．產(chǎn)前篩檢：在對產(chǎn)婦開(kāi)展HBsAg檢測并有記錄的醫院調查中發(fā)現，陽(yáng)性產(chǎn)婦的新生兒及時(shí)率明顯高于一般新生兒，說(shuō)明無(wú)論是產(chǎn)婦還是醫生均對HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦的新生兒關(guān)注程度更高。

　　4．經(jīng)濟因素：不同類(lèi)別及不同經(jīng)濟地區及時(shí)率差異有統計學(xué)意義，城市接種好于農村；縣級及以上醫院出生兒童(88.27%)高于鄉鎮衛生院(71.74%)。隨著(zhù)我國免費接種政策的實(shí)施，經(jīng)濟因素已經(jīng)不再是影響新生兒及時(shí)接種首針乙肝疫苗的主要原因。

　　5.相關(guān)知識知曉率：兒童家長(cháng)HB相關(guān)知識知曉率影響到及時(shí)接種率，部分地區群眾不知道要接種所占比例高達47.86%。流動(dòng)兒童監護人相關(guān)知識尤其缺乏，84.3%的人不知道2002年后新生兒免費接種該疫苗，僅有64.3%的人知道乙肝疫苗的作用，對接種次數的知曉率也只有23.8%。

　　6．流動(dòng)人口因素：西部12個(gè)省份調查結果顯示，常住兒童和流動(dòng)兒童及時(shí)接種率分別為47.4%和41.9%；在同一個(gè)地方，流動(dòng)人口及時(shí)接種率為70.28%，遠遠低于同期城市兒童(97%)。由于經(jīng)濟等原因，流動(dòng)人口中37.0%選擇了家庭分娩，接生員大多未經(jīng)培訓，以致延誤接種。

　　7．衛生服務(wù)因素：疫苗短缺是影響接種率的原因，占14.93%．而鄉級衛生院更為突出，占到22.71%。有調查顯示，由于當班醫生及護士害怕承擔風(fēng)險未接種占5.26%，婦產(chǎn)科醫務(wù)人員對HBIG和HepB正確注射方法的知曉率僅分別為61.6%、80.4%，醫務(wù)人員業(yè)務(wù)水平及素質(zhì)均有待提高。

　　8．政策策略：許多研究結果表明，HepB納入免疫規劃后，HepB接種率和及時(shí)率得到極大提高，尤其是我國免費接種政策的實(shí)施將使效果更為顯著(zhù)。影響HBIG的接種原因主要是供貨緊缺及價(jià)格較高，產(chǎn)科所在醫院藥房不提供、須家屬另行購買(mǎi)等。

　　9．疑似預防接種異常反應(AEFI)對接種率的影響：1998年，英國權威醫學(xué)雜志《柳葉刀》(Lancet)刊發(fā)論文，稱(chēng)接種麻疹-流行性腮腺炎-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗可能引發(fā)自閉癥。經(jīng)媒體報道后，不少家長(cháng)拒絕為孩子接種麻腮風(fēng)疫苗。6年后，英國種麻腮風(fēng)疫苗接種率由最高時(shí)的92%降至81%。

　　該論文觀(guān)點(diǎn)還波及歐洲其他國家和美國，引發(fā)了全球范圍的“抵制疫苗”運動(dòng)。2008年，英國10年來(lái)麻疹發(fā)病首次>1000例，英國為此發(fā)出流行病警告。

　　2012年3月至2013年2月，歐洲共報告8499例麻疹，其中英國報告2314例。在報告的8499例麻疹中，6655例(82%)未接種疫苗、1045例(13%)只接種了1劑疫苗（常規免疫應接種2劑）；1-4歲兒童中，77%的病例未接種疫苗。

　　2012年，英國兒科醫師協(xié)會(huì )經(jīng)循證和集體討論，對當年發(fā)表論文的醫師吊銷(xiāo)其行醫資質(zhì)并撤銷(xiāo)其在《柳葉刀》雜志上發(fā)表的論文。類(lèi)似的事情也發(fā)生在我國，2013年發(fā)生乙肝疫苗疑似不良反應媒體事件，受此影響，公眾對接種疫苗的信息不足，導致部分地區的乙肝疫苗接種率下降30%。

　　四、提高新生兒HepB首針及時(shí)接種率的策略

　　我國目前仍為HBsAg中、高流行區域，新生兒HepB首針及時(shí)接種仍將是今后首選擇的免疫策略。2005年國家已將新生兒乙肝接種納入免疫規劃，但疫苗說(shuō)明書(shū)對禁忌證的規定仍然比較保守。

　　自2007-2008年出現乙肝疫苗出生接種引起不良反應事件的報道后，公眾對接種疫苗的信心下降、對疫苗安全性的關(guān)注度增高，加之國內當下醫患關(guān)系較為緊張，由于擔心發(fā)生不良接種反應而引起糾紛或觸犯法規，醫生對接種禁忌證掌握更趨嚴格，進(jìn)而影響到首針及時(shí)率。因此，國家應出臺實(shí)施細則，提高及時(shí)接種率，最大限度地保護兒童避免感染HBV。