一、丙肝相關(guān)信息

　　1.丙型肝炎

　　丙型肝炎、丙肝，即丙型病毒性肝炎是一種由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起的病毒性肝炎，慢性丙肝是最常見(jiàn)的一種慢性肝病，每年因發(fā)展至晚期肝硬化及其并發(fā)癥的死亡人數為8000-13000。在美國，大多數肝移植的患者都因患慢性丙肝。丙肝對人體危害很大，長(cháng)期發(fā)展很容易發(fā)展為肝硬化、肝癌。

　　丙肝病毒：丙肝病毒體呈球形，直徑小于80nm(在肝細胞中為36～40nm，在血液中為36-62nm)，為單股正鏈RNA病毒，在核衣殼外包繞含脂質(zhì)的囊膜，囊膜上有刺突。

　　2.丙肝癥狀

　　當第一次接觸丙肝病毒并感染后，就會(huì )出現急性丙型肝炎。多數患者在此期間，并無(wú)明顯的感染癥狀。

　　約70-80%的患者中，感染演變成慢性。慢性意味著(zhù)感染過(guò)程延長(cháng)，甚至是終生的，除非在發(fā)病時(shí)采用了治療。

　　有很多慢性丙肝患者即使出現了非常嚴重的肝損傷也沒(méi)有任何癥狀。出現癥狀的患者，最常見(jiàn)的癥狀是疲勞，其次是惡心、食欲降低、肌肉和關(guān)節疼痛、虛弱和體重減輕。

　　3.丙肝特點(diǎn)

　　丙型肝炎是造成肝硬化、肝癌的主要病因。由于起病隱匿,無(wú)明顯癥狀,常被患者甚至醫生忽視。許多患者獲得診斷時(shí)，往往已經(jīng)錯過(guò)了最佳治療時(shí)機,因此丙型肝炎素有"隱形殺手"之稱(chēng)，其危害較乙型肝炎有過(guò)之而無(wú)不及。

　　4.丙肝感染人群的特點(diǎn)

　　據世界衛生組織統計，全球HCV的感染率約為3%，估計約1.8億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。丙型肝炎呈全球性流行，可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌(HCC)。未來(lái)20年內與HCV感染相關(guān)的死亡率(肝衰竭及肝細胞癌導致的死亡)將繼續增加，對患者的健康和生命危害極大。

　　5.慢性丙型病毒性肝炎感染傳播途徑

　　有獻血史者，尤其是有獻血漿史者，1993年以前接受過(guò)輸血者、維持血液透析者和接受器官移植者;1995年前使用過(guò)血液制品者;靜脈內注射毒品者;HIV感染者;感染HCV母親所生的嬰兒;針刺、刀傷或者黏膜暴露HCV陽(yáng)性血液的醫護人員、急救或保安人員;不安全性行為者;接受過(guò)手術(shù)、血液透析、介入性診療的患者等。

　　6.慢性丙肝炎的轉歸

　　感染HCV20～30年有10%～20%患者可發(fā)展為肝硬化，1%-5%患者會(huì )發(fā)生肝細胞癌(HCC)導致死亡。肝硬化一旦出現失代償情況，如出現黃疸，腹腔積液，靜脈曲張破裂出血，肝性腦病等，其生存率則急劇下降。

　　7.丙肝并發(fā)癥

　　丙肝可形成肝損傷，盡管在某些程度上，肝臟具有自我修復功能。肝損傷形成需要數年的時(shí)間。針對部分患者，瘢痕組織(俗稱(chēng)纖維化)在肝臟的積聚范圍較廣最終形成肝硬化。肝硬化患者通常會(huì )有一個(gè)傷痕累累的肝臟，誘發(fā)多種并發(fā)癥的風(fēng)險也較高。肝硬化最嚴重的一個(gè)并發(fā)癥是肝癌(肝細胞癌)。每年，約2%(50人中有1人)的肝硬化患者發(fā)展成肝癌。

　　8.并發(fā)癥的風(fēng)險因素

　　研究人員通過(guò)對大量的丙肝患者進(jìn)行研究以找到其變化。僅有20%(五分之一)的丙肝患者在20年內會(huì )發(fā)展成肝硬化。多數人雖然出現肝炎，但不會(huì )有明顯的瘢痕。研究人員還曾試圖找出在丙肝感染后有哪些風(fēng)險導致肝硬化。

　　飲酒：常飲酒的丙肝患者患肝硬化的幾率更大。針對丙肝患者，酒精的攝入多少合適還沒(méi)有定論。即使少量酒精(社交飲酒)對丙肝患者來(lái)講都有可能增加患肝硬化的風(fēng)險。隨著(zhù)對相關(guān)知識了解的更多，我們建議患者戒酒。

　　肥胖：肥胖可導致肝臟脂肪堆積(脂肪變性)，從而增加肝硬化風(fēng)險。肝臟脂肪亦可減輕丙肝的治療效果。

　　肝受損：肝臟發(fā)生炎癥部分的擴大更易讓肝臟瘢痕累累。有多種檢測手段用于查看多少損傷是由丙肝導致的。包括查血、肝臟超聲、肝臟活檢、肝臟活檢盡管并非人人適用，但仍被稱(chēng)為金標準。

　　二、國內診斷、治療現狀及結果

　　1.診斷

　　（1）抗HCV，為診斷丙型病毒性肝炎的主要指標。但因感染HCV后抗HCV出現較慢，一般在發(fā)病后2～6個(gè)月，甚至1年才轉陽(yáng)，故不能作為早期診斷的方法。而且1次陰性，也不能直接否定診斷。當各型病毒性肝炎特異性標志檢測陰性，臨床癥狀及單項ALT升高，提示急性病毒性肝炎時(shí)，應考慮是否為丙型病毒性肝炎。

　　（2）HCV-RNA，即丙型肝炎病毒的核糖核酸，是HCV的遺傳物質(zhì)，是表示體內感染HCV的直接指標。目前用PCR方法可以直接檢測血中的HCV-RNA，可用于HCV感染的早期診斷。因其較丙型肝炎抗體出現早，故是丙型肝炎病原學(xué)診斷和判斷傳染性的一項有用的指標。

　　（3）對有典型臨床表現且其發(fā)病與輸血及血制品密切相關(guān)，已排除其他肝炎的可疑丙型病毒性肝炎患者，可進(jìn)一步查HCV-RNA及抗HCV，如HCV-RNA及抗HCV均陽(yáng)性或HCV-RNA單獨陽(yáng)性即可確診為丙型病毒性肝炎。

　　（4）由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩定及少數感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無(wú)法完全篩出HCV陽(yáng)性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。

　　（5）分為6個(gè)基因型及不同亞型,根據2005年新達成的HCV基因型命名規則共識[1],以阿拉伯數字表示HCV基因型,以小寫(xiě)的英文字母表示基因的亞型(如1a、2b、3c等).由于1型和4型對于聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林標準化治療較2型和3型更為耐藥,因此HCV基因型檢測在臨床上具有重要意義.2004年中國<丙型肝炎防治指南>[2]指出,HCVRNA基因分型有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案。

　　2.治療

　　在治療前應明確患者的肝臟疾病是否由HCV感染引起，只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型病毒性肝炎患者才需要抗病毒治療。抗病毒治療目前得到公認的最有效的方案是：(1)長(cháng)效干擾素PEG-IFNα聯(lián)合應用利巴韋林，也是現在EASL已批準的慢性丙型病毒性肝炎治療的標準方案(SOC)，其次是普通IFNα或復合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFNα。聚乙二醇(PEG)干擾素α(PEG-IFNα)是在IFNα分子上交聯(lián)無(wú)活性、無(wú)毒性的PEG分子，延緩IFNα注射后的吸收和體內清除過(guò)程，其半衰期較長(cháng)，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。

　　3.疫苗

　　目前丙肝無(wú)疫苗可預防，一旦感染丙肝，僅有20%患者自發(fā)清除病毒，隱匿的丙肝患者會(huì )成為危險的傳染源。在自然狀態(tài)下，其中僅有15%的患者能夠自發(fā)清除HCV達到痊愈，在不進(jìn)行抗病毒治療干預的情況下，85%的患者則發(fā)展為慢性丙型肝炎;兒童急性感染丙型肝炎病毒后，50%可自發(fā)性清除HCV。

　　4.草藥

　　很多草藥制品聲稱(chēng)可以治愈或改善丙肝，但是沒(méi)有一種證實(shí)有效。此外，很多草藥制品甚至導致肝損。

　　二、美國丙型肝炎診斷、最新治療方法及結果

　　1.丙肝基因檢測可明確HCV的特意類(lèi)型

　　在美國，75%是1型最為常見(jiàn)，占所有病例的60%，但2和3型也較為常見(jiàn)，4型偶見(jiàn)。其它型非常罕見(jiàn)。

　　2.美國丙肝的檢測

　　丙肝的6種基因類(lèi)型，及50種亞型已被確認

　　3.丙肝治療新藥物

　　（1）直接作用抗病毒藥物(DAA)蛋白酶抑制劑博賽匹韋(BOC)或特拉匹韋(TVR)，與干擾素聯(lián)合利巴韋林的三聯(lián)治療，2011年5月在美國開(kāi)始批準用于臨床，推薦用于基因型為1型的HCV感染者，可提高治愈率。博賽匹韋(BOC)飯后，每天三次(每7-9小時(shí))，或特拉匹韋(TVR)飯后(非低脂飲食)，每日三次(每7-9小時(shí))。期間應密切監測HCVRNA，若發(fā)生病毒學(xué)突破(血清HCVRNA在最低值后上升>1log)，應停用蛋白酶抑制劑。

　　（2）2013年12月22日FDA批準上市，simeprevir是一種新的直接作用抗病毒藥物，也是第二代蛋白酶抑制劑，給藥方式為：simeprevir+聚乙二醇干擾素+利巴韋林聯(lián)合治療12周，隨后進(jìn)行聚乙二醇干擾素+利巴韋林治療12周或36周。NS5B多聚酶核苷抑制劑sofosbuvir與聚乙二醇化干擾素α和利巴韋林聯(lián)合治療基因1或4型(持續12周)或與利巴韋林聯(lián)合治療基因2型(持續12周)或3型(持續24周)時(shí)持續性病毒學(xué)應答(SVR)率極好，副作用極少，治愈率大概在90%左右。

　　（3）Sovaldi于2013年12月6日獲FDA批準，上市僅三個(gè)多月。在Sovaldi上市之前，丙肝患者必須接受至少6個(gè)月的治療，包括注射藥物干擾素和利巴韋林，這2種藥物分別可引起嚴重的類(lèi)似流感癥狀和皮疹、貧血等副作用。傳統的治療方案在臨床試驗中的治愈率為75%，而聯(lián)合Sovaldi的治愈率超過(guò)90%。sofosbuvir單藥治療12周將近8萬(wàn)美元。這項具有高SVR率的治療的費用可以在很大程度上抵消管理長(cháng)期并發(fā)癥所需的費用及慢性HCV感染的間接影響。而且，由于療程與過(guò)去相比縮短，加上該治療方案的副作用明顯減少，因此其整體治療費用可能與以第一代蛋白酶抑制劑為基礎的方案相似。