晚期肝損傷類(lèi)傷員的病情判斷和再治療都有相當大的難度。以下從臨床治療的角度，按照轉診時(shí)間對傷員可能存在的主要問(wèn)題分成3組討論。

　　（1）早期傷員：早期傷員指傷后24～48h轉診者，主要是初期處理不當和繼續出血問(wèn)題。

　　①初期處理不當：這一組患者常由于對肝創(chuàng )傷無(wú)經(jīng)驗的外科醫師因腹內出血進(jìn)行首次剖腹探查，僅用紗布填塞后即關(guān)腹。實(shí)際上這也可能是最為安全的措施，因為如果更多的游離和分斷肝周?chē)?a target="_blank" href="http://www.qwdk666.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">韌帶則會(huì )造成再出血或不能更有效地用紗布填塞止血。一旦完成手術(shù)，應盡快轉院治療，否則會(huì )危及患者的生命。有時(shí)遇此情況時(shí)可用電話(huà)與創(chuàng )傷治療中心聯(lián)系，詢(xún)問(wèn)術(shù)中有關(guān)問(wèn)題的處理方法。最主要的是區別動(dòng)脈出血還是靜脈出血。如經(jīng)Pringle手法能使出血減少，則出血可能來(lái)自肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的分支。當主要為動(dòng)脈性出血時(shí)，應結扎供血至裂傷肝葉側的肝動(dòng)脈，然后再填入大網(wǎng)膜，有時(shí)可取得較好的療效，亦可在肝包膜外再添加紗布，手術(shù)完畢后應盡快轉院。送至創(chuàng )傷治療中心后，可在傷后36～48h取出紗布。手術(shù)室內應作好對患者剖腹探查及肝切除的所有準備。在淺全麻下輕輕取出紗布，如發(fā)現有再度出血，則應迅速剖腹作確定性外科處理。

　　②繼續出血：當傷員轉診介紹到創(chuàng )傷治療中心后，首要的是從負責該傷員治療的醫生談話(huà)中，設法獲得有關(guān)首次手術(shù)的信息，從而制定是否需要進(jìn)行外科治療的方案。早期轉診的患者一般不需要進(jìn)行特殊的檢查。有些患者雖經(jīng)過(guò)外科適當的治療，但仍有繼續出血的征象。因此需要進(jìn)行有關(guān)凝血功能的檢查并及時(shí)進(jìn)行糾正。如初期外科處理不適當而仍有繼續出血，常由于醫生低估了損傷的嚴重性或未考慮到可能下腔靜脈或肝靜脈的損傷，除非完全游離肝周韌帶否則不能正確估計肝臟損傷嚴重程度。對于深部肝裂傷者僅作包膜的淺層縫合肯定不會(huì )控制動(dòng)脈性出血。裂傷深部繼續出血則會(huì )更加破壞肝實(shí)質(zhì)，最后血液仍會(huì )從縫合的裂口中溢出，由于病情變化需再行剖腹探查。即使裂傷填塞后出血停止，晚期亦會(huì )發(fā)生膿腫形成、繼發(fā)性出血和偶有發(fā)生的膽道出血。再次剖腹探查時(shí)需要完全游離肝臟后才能對肝損傷作出正確的評價(jià)。在手術(shù)中必須切除失活的肝組織，如可能應直接縫扎出血的血管，切斷橫跨傷口的肝組織，充分顯露肝裂傷的深部，如同打開(kāi)書(shū)本一樣敞開(kāi)傷口，鉗夾肝十二指腸韌帶即阻斷第一肝門(mén)后在控制出血情況下更能準確縫合傷口。人肝熱缺血的安全時(shí)限可超過(guò)20min。有報道阻斷時(shí)限達64min以上也可順利恢復。如直接縫合亦不能控制動(dòng)脈性出血，則可結扎肝動(dòng)脈的某一分支，這是一個(gè)安全可靠的方法，如再結合應用帶蒂網(wǎng)膜片填塞常能壓迫住肝實(shí)質(zhì)的靜脈性出血。

　　再次剖腹探查時(shí)如阻斷第一肝門(mén)仍不能控制出血，則應考慮到有下腔靜脈和肝靜脈的損傷。此時(shí)應經(jīng)第八肋間隙或向上延長(cháng)劈開(kāi)胸骨充分顯露手術(shù)野，然后切斷肝周韌帶，如為肝靜脈或下腔靜脈的小裂口，可翻轉肝臟直至縫合全裂口即可止血。有時(shí)需要借助清創(chuàng )切除術(shù)方能看清裂口。如肝靜脈完全斷裂，由于無(wú)靜脈血回流途徑故需作肝葉切除術(shù)。對于嚴重的下腔靜脈損傷，則需采用腔內分流技術(shù)進(jìn)行全肝血流阻斷，包括阻斷肝上、下腔靜脈并插入內分流管保證靜脈血的回流等，在相對無(wú)血情況下進(jìn)行修補下腔靜脈。此類(lèi)下腔靜脈損傷有非常高的病死率。各種內分流方法在操作上亦有一定的困難。

　　紗布填塞雖較簡(jiǎn)單但有時(shí)也可以挽救患者的生命。其優(yōu)點(diǎn)是：A.可以暫時(shí)性控制出血，允許轉診至條件完善的醫院或專(zhuān)科中心進(jìn)行治療；B.當大量輸血后常合并有低體溫及酸中毒情況下，對于發(fā)生凝血功能紊亂者，為爭取時(shí)間用紗布填塞止血；C.確定性手術(shù)將近完成時(shí)發(fā)生持續性滲血，用紗布填塞可控制出血并節約更多的用血。紗布填塞方法是用一卷紗布或紗布條填入肝裂口內，但亦可先用一帶蒂大網(wǎng)膜片使其與創(chuàng )面隔開(kāi)。然后應用廣譜抗生素，迅速轉診至專(zhuān)科醫院或治療中心。Calne（1982）報道26例肝損傷中，有11例為嚴重的肝裂傷，其中7例僅用紗布填塞止血，當除去紗布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分別作了肝葉切除，1例進(jìn)行了血腫引流。在面臨嚴重凝血功能紊亂者，近來(lái)應用紗布填塞成功的報道較多。Syoboda等（1982）報道10例用紗布填塞后，獲得糾正血不凝的時(shí)間，于24h后順利完成確定性肝手術(shù)。Feliciano等（1981）報道10例完成確定性肝手術(shù)后有嚴重的滲血，均應用紗布填塞后存活。

　　（2）中期傷員：中期傷員一般指傷后3～7天因多臟器功能衰竭和肝包膜下血腫轉診者。

　　①多臟器功能衰竭：此組患者經(jīng)首次手術(shù)肝損傷引起的出血已得到控制，但患者仍有嚴重的頭顱部、胸部或四肢傷，轉診后常有休克、肺功能和腎功能衰竭，因而此組病例的病死率很高。即使患者無(wú)明顯特異的并發(fā)癥，仍需要密切監護和進(jìn)一步處理，主要是仔細檢查有無(wú)未經(jīng)處理的肝內或肝周感染，以及影響肺或腎的并發(fā)癥。最好與首次手術(shù)的醫師共同討論剖腹檢查時(shí)的發(fā)現，體檢可能幫助不大，但需要詳細記錄引流液的性質(zhì)和量。B超檢查肝損傷及其周?chē)M織常有意義，有助于解決肝損傷問(wèn)題。有時(shí)肝血管造影能證明肝內有無(wú)失活組織區。如因黃疸加深和有大量膽汁引流，應疑有膽道梗阻或損傷，有時(shí)需做經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查。

　　②肝包膜下血腫：傷后有部分轉診病例當時(shí)因無(wú)陽(yáng)性體征故未立即進(jìn)行剖腹探查。此類(lèi)患者用B超檢查容易作出肝包膜下或肝內血腫的診斷。因此可用B超來(lái)監視血腫的發(fā)展。如保守治療則需謹慎施行，因有時(shí)會(huì )忽略了嚴重的十二指腸和結腸損傷。肝包膜下血腫后果很難預測，有時(shí)這種損傷會(huì )自然痊愈，但有些患者則在數天后需要進(jìn)行剖腹探查。有些血腫可能液化或繼續擴大而出現疼痛或壓痛。剖腹探查常無(wú)活動(dòng)性出血，僅需清除液化的血腫即可。

　　（3）晚期傷員：晚期傷員為超過(guò)1周以上的轉診者。雖然常合并有胸部感染，但主要是肝損傷本身的相關(guān)并發(fā)癥。常見(jiàn)有感染、敗血癥、黃疸、營(yíng)養不良和膽瘺；較少見(jiàn)的有胃腸道出血，自引流管內有繼發(fā)性出血和功能性十二指腸梗阻等。

　　①病情判斷：對合并有多發(fā)傷的患者，首先需要與手術(shù)者獲得術(shù)中發(fā)現和進(jìn)行何種手術(shù)的信息資料，然后查閱有關(guān)各系統的檢查記錄，其中包括臨床、生化及X線(xiàn)的有關(guān)檢查結果。實(shí)際上臨床所見(jiàn)常常是低估了肝損傷的傷情，病史中常有包膜縫合比較牢固等記錄，然而在肝組織深部仍有肝動(dòng)脈性出血，進(jìn)一步破壞肝實(shí)質(zhì)，致使原為輕度或中度肝損傷變?yōu)閲乐馗螕p傷，甚至危及患者生命。了解病史后，應檢查有無(wú)其他合并傷，并需作肺功能、痰培養、X線(xiàn)平片以及血氣分析等項檢查。尤應仔細檢查腹部，注意傷口及引流物性質(zhì)。對肝損傷本身的判斷可做以下最有意義的4項檢查：A.B超聲檢查，檢查有無(wú)肝內或肝周膿腫，肝內膽管是否擴張；B.選擇性血管造影，用于檢查有無(wú)失活的肝組織，此項檢查可結合超聲結果明確是否需要急診清創(chuàng )去除失活組織以控制感染和敗血癥；C.放射性核素掃描（HIDA），用于證實(shí)膽道系統是否通暢，正常者可見(jiàn)放射性核素物質(zhì)自全肝迅速排泄至腸道；D.經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），對有膽瘺者尤其需要，用于證實(shí)膽道系統的完整性，有時(shí)可從膽瘺的瘺口內注入造影劑則更為簡(jiǎn)單。在這些檢查的同時(shí)需給予抗生素治療。

　　②治療：

　　A.營(yíng)養支持：由于這些患者因廣泛創(chuàng )傷和感染而處于嚴重的分解代謝狀態(tài)，如胃腸功能良好可行鼻飼腸內營(yíng)養，否則用靜脈營(yíng)養。

　　B.感染：這組患者最常見(jiàn)的是敗血癥問(wèn)題。如有持續性腎小管壞死應高度懷疑有腹腔內外科并發(fā)癥，不解決腹腔內的感染，則腎功能不可能得到恢復。B超和血管造影檢查即可證實(shí)有無(wú)肝周、肝內或與失活肝組織有關(guān)的感染。再次剖腹探查可進(jìn)行充分引流肝周的膿腫，有時(shí)在上腹部發(fā)現已形成分隔的膽汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪開(kāi)這些分隔，并作腹腔灌洗。亦可在結腸上方放置兩根引流管交叉灌洗24～36h以去除壞死組織。如在肝包膜下有大量積液，需置雙管交叉灌洗清除壞死及失活的肝組織，并在缺損較大的腔內放置帶蒂網(wǎng)膜片可加速控制感染。處于此階段的肝損傷，壞死的肝組織多已液化，故已不再作切除術(shù)。但若為實(shí)質(zhì)性壞死肝組織，切除后患者有獲救可能。是否需作典型的肝葉切除或清創(chuàng )肝切除術(shù)則取決于血管造影的結果和術(shù)中的發(fā)現。雖然在這種情況下進(jìn)行肝切除會(huì )有很高的病死率，但是若有壞死的肝組織存在，敗血癥就很難得到控制。C.黃疸：黃疸在肝創(chuàng )傷后比較常見(jiàn)，多數系由于敗血癥或感染引起。一旦感染得到控制，黃疸自可消退。如術(shù)中發(fā)現膽管損傷，則可進(jìn)行膽管修補并置T管作為內支撐，術(shù)后膽管造影排除機械性梗阻。如超聲不能排除機械性梗阻而膽管未進(jìn)行探查者，則需作ERCP檢查梗阻原因和部位。

　　D.膽瘺：膽瘺是肝臟的中心區發(fā)生嚴重的損傷壞死后形成膿腫，自引流管內流出液化的肝組織或膿液和膽汁。如無(wú)膽道梗阻，當感染控制后，膽瘺亦會(huì )自愈。但如膽瘺持續存在，應經(jīng)膽瘺插入導尿管行膽管造影或作ERCP檢查證實(shí)是否有膽道梗阻。中心區肝損傷會(huì )波及左、右肝管或肝總管，形成持久性的膽瘺，這些患者不宜進(jìn)行早期肝內探查，會(huì )由于粘連和增生的肉芽組織封閉了正常的解剖結構致使手術(shù)難以進(jìn)行。如遠端無(wú)膽道梗阻。膽瘺會(huì )自行愈合。

　　E.胃腸道出血：此可見(jiàn)于任何嚴重創(chuàng )傷的危重患者。即使常規應用堿性藥物和H2受體拮抗藥，仍會(huì )因胃和十二指腸黏膜糜爛而引起出血。內鏡檢查極易作出診斷，一般是采取保守治療。如出血嚴重可行手術(shù)，但病死率很高。僅有一小部分患者在肝損傷后發(fā)生膽道出血。此類(lèi)患者常有肝包膜縫合緊密的病史，初期恢復較好，但相隔一段時(shí)間后，即發(fā)生間歇性膽道出血。內鏡檢查正常，但有創(chuàng )傷病史可提示膽道出血的診斷，經(jīng)選擇性血管造影常顯示有肝實(shí)質(zhì)的破損區，有時(shí)可見(jiàn)到造影劑外溢提示活動(dòng)性出血的部位，可選用動(dòng)脈栓塞治療。現已很少采用肝動(dòng)脈結扎或肝切除術(shù)。有報道膽道出血后由于血液作為核心而形成膽石的病例。

　　F.繼發(fā)性出血：有時(shí)肝內感染患者可自然發(fā)生或因清創(chuàng )而致繼發(fā)性出血。這類(lèi)患者手術(shù)處理有一定困難，有時(shí)需作肝切除術(shù)。但對危重患者可選用股動(dòng)脈插管行肝動(dòng)脈栓塞治療。并發(fā)癥（查看內容）1.感染最常見(jiàn)，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器傷的傷道都是感染的，因為投射物穿透組織時(shí)，可將污物帶入傷口內。此外肝創(chuàng )面出血、漏膽、肝壞死、空腔臟器合并傷均可導致感染。感染類(lèi)型一般分為膈下膿腫、肝內膿腫、盆腔膿腫、切口化膿、胸腔膿腫或全身其他部位膿腫。肝臟血供豐富，一旦感染病人迅速出現嚴重的中毒癥狀，如高熱、貧血、低蛋白血癥等。嚴重的感染將導致敗血癥、休克。因此處理肝外傷時(shí)一定要放置引流管并保持其通暢，防止滲液在肝下積聚。發(fā)生肝內、膈下、盆腔膿腫時(shí)，應用BUS、CT等檢查定位，行穿刺引流，必要時(shí)及時(shí)切開(kāi)引流。

　　2.膽漏常見(jiàn)并發(fā)癥。引起原因為：肝創(chuàng )傷時(shí)肝創(chuàng )面較大的膽管分支縫扎不完全，壞死的肝組織清除不完全，液化破潰而致肝管分支破潰。縫合傷口時(shí)將引流肝段的膽管結扎，致使膽管的末梢壓力增高，再加上感染破潰，從而膽汁外溢。若未建立有效的引流，往往發(fā)生膽汁性腹膜炎，重者休克死亡。小的膽漏經(jīng)短時(shí)間的引流可治愈，但大的膽漏則持續時(shí)間長(cháng)，少數需要再次手術(shù)。已形成竇道者可經(jīng)竇道置入一引流管，3～6個(gè)月后行造影檢查后再確定治療方案。

　　3.再出血是肝外傷早期死亡的主要原因。早期出血多與術(shù)中止血不徹底有關(guān)。后期出血多發(fā)生在傷后數天、十數天，為繼發(fā)性出血。多與失活的肝組織壞死脫落有關(guān)。此外肝損傷時(shí)輸入大量的庫血，肝損傷后肝功能下降，凝血機制障礙，也是導致術(shù)后出血的一個(gè)重要原因。因此手術(shù)時(shí)盡可能止血徹底，并充分引流。輸血時(shí)盡量用鮮血，必要時(shí)應用血小板、凝血因子等。一旦發(fā)生繼發(fā)性出血，常常需再次手術(shù)行肝動(dòng)脈結扎或填塞壓迫止血。

　　4.外傷性膽道出血可在術(shù)后早期發(fā)生，也可在數周、數月后發(fā)生。出血多源于中央型肝破裂、肝內血腫感染后破潰至肝內膽管而引起膽道出血。表現為嘔血、黑便、上腹部絞痛。治療方法主要為手術(shù)，采用血腫切開(kāi)止血、肝動(dòng)脈結扎術(shù)或肝葉切除術(shù)，并行膽總管T形管引流術(shù)。

　　5.多系統器官功能障礙綜合征（MODS）多因損傷嚴重，大量出血，嚴重休克合并感染引起，主要表現為急性腎功能衰竭（ARF）、呼吸窘迫綜合征（ARDS）、應激性潰瘍。因此在處理肝損傷時(shí)，及時(shí)抗休克，糾正內穩態(tài)的失衡，防治感染對預防MODS十分重要。預后及預防（查看內容）預后：總的來(lái)說(shuō)，單純性肝外傷和開(kāi)放性肝外傷的病死率較低，而復雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高。重型肝外傷常合并有其他臟器的損傷。由于傷后大量出血、長(cháng)時(shí)間休克，手術(shù)的打擊，或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等，均可引起肝、腎功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦發(fā)生，救治十分困難，病死率高達70%以上。因此，對肝外傷病人應：①及時(shí)進(jìn)行傷后的急救、復蘇和抗休克治療；②正確地進(jìn)行以止血為中心的肝臟創(chuàng )面處理；③積極地處理合并傷；④術(shù)后在ICU監護下加強治療。流行病學(xué)（查看內容）肝外傷戰時(shí)約占腹部戰傷的26.7%，平時(shí)約占交通事故的16%～30%。近年來(lái)，歐美各國的肝外傷病例有增多趨勢，此與車(chē)禍和暴力事件的增多有關(guān)。據美國各大醫院統計的匯總材料，肝外傷幾乎占腹部鈍性傷的一半。和平時(shí)期，我國肝外傷的類(lèi)型同歐洲、澳大利亞及日本各國基本相似，即以閉合性損傷為多，占68.8%～90%。美國的情況則有所不同，開(kāi)放性損傷竟占80%以上，并且以槍傷為主。

　　根據臨床統計資料，肝外傷占腹部外傷的1/4左右。實(shí)際上臨床統計數字比實(shí)際外傷數要少，因為肝外傷的患者，有一部分在出事現場(chǎng)和運送途中或在醫療機構的急診室尚未確診就已死亡。Glenn報道，約有1/3的患者由于大出血而死在事故現場(chǎng)，1/3死于傷后轉送途中48h內，僅1/3輕型者得以存活。第一次世界大戰時(shí)肝外傷的病死率高達66.8%，戰后雖有降低，但仍在60%左右；第二次世界大戰期間，隨著(zhù)抗休克等復蘇技術(shù)的進(jìn)步，肝外傷的病死率已降至27%；朝鮮戰場(chǎng)和越南戰場(chǎng)上，美軍肝外傷的病死率再次降到14%和4.5%，這與及時(shí)轉送（用直升機等工具）和早期手術(shù)有直接關(guān)系。和平時(shí)期肝外傷總的病死率已降到10%左右。據統計，出血、感染及合并傷，在肝外傷死因中分別占前3位，其中大出血則是肝外傷致死的主要原因。