自1963年Starzl施行首例臨床原位肝移植，經(jīng)過(guò)40余年幾次跨時(shí)代的發(fā)展，肝移植從稚嫩走向成熟，成為治療終末期肝膽疾病最有效的手段。肝移植手術(shù)術(shù)式的定型、完善，良性肝病術(shù)后中長(cháng)期生存率的穩定提升及長(cháng)期隨訪(fǎng)管理制度的建立，標志著(zhù)肝移植時(shí)代的到來(lái)。作為一種新的日臻成熟的外科手術(shù)方式，肝移植不但拓展了肝膽外科的治療手段，為許多終末期肝膽疾病提供了一種行之有效的治療措施，更開(kāi)闊了肝膽外科醫生的視野，同時(shí)肝移植手術(shù)的突破也為后器官時(shí)代亦即克隆器官的應用奠定了技術(shù)基礎。在肝移植時(shí)代，部分肝膽外科疾病的傳統治療理念和策略也正相應悄然變換，因此一些的傳統治療觀(guān)念有必要及時(shí)刷新，外科醫生在治療手段的選擇上更需有全局、長(cháng)遠的意識，以順應肝移植時(shí)代的發(fā)展。本文從肝臟疾病、膽道疾病及常見(jiàn)的門(mén)脈高壓癥等方面對現在的治療格局的改變做一簡(jiǎn)單評述。

　　一、肝移植時(shí)代肝臟外科疾病治療策略的選擇

　　肝移植治療肝臟外科疾病的熱點(diǎn)和爭論主要聚焦在原發(fā)性肝癌的處理上，肝癌肝移植也歷經(jīng)了適應癥→禁忌癥→相對適應癥的變遷，為了確保將有限的供體用于相對預后較好的肝癌患者，國外先后制定了選擇病例的Milan、UCSF、Pittsburgh標準。我國是肝炎、肝癌大國，如果嚴格地執行上述任一標準都將會(huì )使部分其實(shí)可以行肝移植手術(shù)的患者喪失肝移植機會(huì )，因此結合我國國情肝移植治療肝癌的空間可以相對擴展。對于肝功能失代償的小肝癌病人首選肝移植治療已成為共識，而有大血管侵犯或遠處轉移的肝癌毋容置疑地作為絕對禁忌癥亦得到廣泛認同，但對于肝功良好的小肝癌及大小超出上述標準伴有肝硬化的大肝癌，在治療手段的選擇尚存爭議。我們建議選擇治療手段時(shí)需要考慮以下因素：

       （1）患者家庭的經(jīng)濟承受能力肝移植手術(shù)及術(shù)后免疫藥物的費用目前對于中國普通家庭來(lái)說(shuō)都是非常高昂的支出，相較肝切除貴出很多，不主張用于經(jīng)濟狀況緊張的患者；

       （2）術(shù)后是否有相對便利的隨訪(fǎng)條件方便定期復查和就診；

       （3）患者的具體病情及發(fā)展情況。

　　另外對于一些良性腫瘤如海綿狀血管瘤、血管內皮瘤等當累及范圍較大或呈多中心生長(cháng)且癥狀嚴重影響日常生活甚至危及生命通過(guò)常規肝外科手術(shù)或藥物治療無(wú)效時(shí)，亦可考慮進(jìn)行肝移植。我們中心就先后為2例符合上述條件肝臟巨大、多發(fā)的海綿狀血管瘤患者成功施行了肝移植，其中1例為亞洲首次報道，術(shù)后生存質(zhì)量均良好。

　　二、肝移植時(shí)代膽道外科疾病治療策略的變遷

　　膽道疾病歸入肝移植適應證有下列各類(lèi)疾病:先天性膽道閉鎖、易惡變的膽道疾病、膽道惡性疾病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。終末期膽病是指膽道良性疾病，在后期引起彌漫性肝臟與膽道系統的不可恢復的改變，若無(wú)有效處理，病人不久將死于肝膽衰竭，常見(jiàn)的病因如彌漫性肝內膽管結石、膽管狹窄、原發(fā)性硬化性膽管炎、損傷性膽管后期狹窄、廣泛的繼發(fā)性膽管硬化癥、彌漫性肝內膽管囊腫及感染等。既往對終末期膽病多考慮手術(shù)治療，然無(wú)效的外科手術(shù)不但會(huì )使病情進(jìn)一步惡化，同時(shí)還會(huì )增加今后行原位肝移植手術(shù)的難度，因此當今膽道外科醫生不但需要考慮如何保護和促進(jìn)肝代償機制，避免膽道疾病走向終末期，同時(shí)更要意識到在終末期膽道病常規手術(shù)的作用和局限，減少無(wú)效的外科手術(shù)操作，為終末期膽病所需施行的肝移植手術(shù)留有余地。

　　肝門(mén)部膽管癌由于肝內轉移，生長(cháng)緩慢，肝外轉移較晚的特點(diǎn)，在供體和經(jīng)濟條件允許的情況下也可選擇性地考慮行肝移植術(shù)。

　　三、肝移植時(shí)代門(mén)靜脈高壓癥的處理

　　過(guò)去斷流手術(shù)和分流手術(shù)是治療門(mén)靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張出血的傳統手術(shù)方法，它可以暫時(shí)緩解癥狀但無(wú)法根治疾病。在肝移植時(shí)代，斷流手術(shù)和分流手術(shù)后再次接受肝移植治療的病人愈來(lái)愈多，因此應對傳統手術(shù)的選擇和實(shí)施上應給予重新考慮。

　　各種斷流手術(shù)可能造成腹腔內廣泛粘連以及脾靜脈、門(mén)靜脈血栓形成，門(mén)腔分流手術(shù)會(huì )破壞門(mén)靜脈、下腔靜脈的完整性，使日后肝移植手術(shù)難度增加因此不再推崇。為了便于以后的肝移植，如采用分流術(shù)應選擇遠端脾腎分流或腸靜脈腔靜脈分流術(shù)式，以減少對肝門(mén)部位的干擾。經(jīng)頸靜脈肝內門(mén)靜脈體靜脈分流（TIPS）做為一種特殊的手術(shù)方法對食管靜脈曲張出血以及其并發(fā)癥如頑固性腹水、肝腎綜合癥和脾靜脈亢進(jìn)的治療有良好效果且因其無(wú)需開(kāi)腹為日后肝移植留下方便，因此可作為肝移植前的首選過(guò)渡措施。

　　盡管肝移植手術(shù)已經(jīng)相對成熟，但仍有較大風(fēng)險，且高額的治療費用使其成為其他內外科治療方法無(wú)效且病情危及患者生命時(shí)才采取的治療措施，但是從另一方面若患者全身情況極差的情況下才考慮行肝移植勢必增加手術(shù)的死亡率，因此在選擇恰當的治療手段和手術(shù)時(shí)機的時(shí)候不但需把握門(mén)靜脈高壓癥行肝移植手術(shù)適應癥和禁忌癥，也需參考患者的經(jīng)濟條件。

　　四、肝移植手術(shù)的成熟為常規肝膽外科手術(shù)的開(kāi)展提供了新視角

　　隨著(zhù)肝移植技術(shù)的日益成熟，受體外腎臟手術(shù)的啟示，國外曾開(kāi)展了體外肝切除和自身肝移植手術(shù)及離體肝外科技術(shù)，來(lái)切除一般方法難以切除的腫瘤。國內董家鴻曾用全肝血液轉流及冷卻灌注下半離體肝臟切除術(shù)治療侵及下腔靜脈及右肝靜脈的肝細胞癌，都不同程度借助了肝移植手術(shù)的部分技巧，對于一些位置特殊且不伴肝硬化的小肝癌患者亦可考慮，避免了肝移植手術(shù)，但遠期療效如何尚待觀(guān)察。

　　肝移植手術(shù)作為肝膽外科的一項高端技術(shù)，是諸多終末期肝膽疾病唯一的有效治療手段，它的成熟為傳統的肝膽外科疾病的治療方案提供了一種新的選擇，一些疾病的治療觀(guān)念和策略也相應作出了改變，作為肝膽外科醫生，充分正確認識肝移植在肝膽外科疾病中的地位，既不要一味盲從，亦不要因為對它了解不夠而使部分病人喪失肝移植機會(huì )。在肝移植時(shí)代，針對每一不同的患者，權衡利弊，冷靜合理地對傳統手術(shù)和肝移植手術(shù)作出相對正確選擇顯得尤為重要。